工伤医疗康复费用结算申请表.docx

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工伤医疗康复费用结算申请表.docx

工伤医疗（康复）费用结算申请表口工伤医疗费异地居住就医口转诊转院口旧伤复发口工伤康复口辅助器具配置（更换）申请人：申报时间：姓名身份证号病历份数处方份数收据份数收据金额医院名称医疗费起止时间年月曰一年月日联系人联系电话注：L本表由申请人（包括自然人、法人）上报。2.申请上报有关材料：（1）门诊：门诊报销材料（门诊病历、门诊费用发票原件及对应的明细单）；（2）住院：住院报销材料（住院病案及医嘱单；出院病情诊断书及主要检查检验报告单，住院费用发票原件及汇总明细单）。3、小于A4纸的材料，要求统一集中粘贴在A4纸上，剔除书钉等一切金属物。

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