1、雄名仔詈许可2（延侯）申请表申报企业：（公章）填表日期：年月企Q注定代表声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本单位此次申请办理的事项中，所提交的各种材料是真实、合法、有效、准确、完整的，复印件与原件是一致的。如有隐瞒有关情况或提供任何虚假材料，同意撤销并上交所颁发的证书，自愿接受黑名单管理，同时承担一切法律责任。（公章）企业法定代表人签名：年月日一、金Q屡本僭况企业名称企业注册地址统一社会信用代码成立时间注册资本金（万元）固定资产（万元）企业经营类别联系人联系电话经营区域企业管理人员数量持证上岗人数企业一线操作人员数量持证上岗人数注：本简介可复制加页。企Q简令企业国（机构框图困、企Q
2、注定代表人简历姓名X性别出生年月XXXX相片职务XXX职称XXX最高学历X何时/何校何专业毕R/燃气管理资历X年电话X移动电话X工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职XX年X月至XX年X月XXX年X月至XX年X月XXXXXX年X月至XX年X月本人签字：年XX月XX日/、企QZ理简历姓名X性别X出生年月XXXX职务XXX职称XXX最高学历X相片何1时/何校/同专业毕业燃气管理资历IX年电话移动电话X由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职XX年X月至XX年X月XXXX年X月至XX年X月XX年X月至XX年X月XXXXX工作简历六、企Q分省名全在声的发责A简历姓名性别X出生
3、年月X相片职务职称XXX最高学历X何时/何校/何专业毕勺/燃气管理资历义年电话X移动电话X工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职XX年X月至XX年X月XXXXXX年X月至XX年X月XXXXXX年X月至XX年X月本人签字：XXX年XX月XX日七、金Q专胆名金贸简历姓名性别X出生年月XXXX相片职务职称XXX最高学历XX何时/何校/何专业毕U/燃气管理资历X年电话XXX移动电话X作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职XX年X月至XX年X月XXXXXX年X月至XX年X月XXXX义X年X月至XX年X月八、企Q省理人员属一名海仔A员名单序号姓名性别身份证号职务专业燃气从业资格证书编号九、应急持哙号觞、谊音、X奥序号名称规格型号数量完好程度审布愈见申请单位申请事项指标类别序号审查指标审查认定值综合指标1企业法人营业执照正、副本2企业章程3是否符合城镇燃气发展规划要求4燃气工程项目规划许可、竣工验收等批准文件5经营区域证明文件6供气合同和气质检验报告7燃气设施档案8经营场所证明9企业安全生产管理制度10企业经营方案人员指标11企业主要负责人持证上岗人数12企业安全生产管理人员持证上岗人数13企业运行、维护和抢修人员持证上岗人数14劳动合同和缴纳近三个月的社会保险证明安全指标15发生安全事故，瞒报安全事故情况现场勘查情况勘查人签字:审查意见
