不良事件鱼骨图分析.pdf

第一季度不良事件原因分析 用药错误 PDCA 循环分析 用药错误 目 标 P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化 给 药 错 误 发 生 率 为 0 1.护理部修订查对 制度、给药流程、 用 药 错 误 应 急 预 案。 2.护士各项给药操 作合格率100%。 3.严格执行交接班 流程。 4.不允许实习生单 独操作。 5.完善 PDA 程序， 提高 PDA 使用率。 1.护士长带领病区护士学习并考核 查对制度、给药流程、用药错误应 急预案。 2.严格根据查对制度， 正确核对病人 的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程， 交接病人的用药 情况。 5.实习生进行操作时， 带教老师监督 指导。 6.科室配备PDA，执行各项操作前， 严格使用PDA 进行核对。 1.护士长或质控小组检查查 对制度、 给药流程、 用药错误 应急预案落实情况。 2.护士长检查病人床尾执行 单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接班流 程是否规范。 4.护士长督导检查PDA 的使 用情况。 5.护理部、科护士长不定期抽 查各项给药操作流程、查对制 度执行情况、 PDA 使用情况。 护 士 长 定 期 组 织 全 科 护 理 人 员 分 析 讨 论会，不断 改 进 工 作 方法，防止 用 药 错 误 的发生。 1. 流 程 标 准 化。 2. 检 查 经 常 化。 3. 损 害 最 低 化。 科室： 日期：年月日 不 良 事 件 原 因 分 析 管理因素 薄弱环节督 导不到位 其他因素 认知因素 行为因素 为及时巡视病房 风险意识差 不严格执行医嘱 信息系统不完善 病情观察不到 位 护理人力不足 未严格执行 查对制度 警示教育不够 未严格执行身份 识别制度 无菌观念差 评估不到位 医、护、患沟通不足 护士思想不重视 工作强度大