1、化妆品不良反应报告表报告表编号报告单位名称报告单位类型医疗卫生机构 生产企业 经营企业 使用机构 个人 其他患者姓名性别年龄 （岁)体重 (kg)联系电话有无化妆品过敏史有，具体 ，无，不详通讯地址有无药品过敏史有，具体 ，无，不详有无食物过敏史有，具体 ，无，不详其他接触物有，具体 ，无，不详开始使用日期年 月 日化妆品不良反应发生日期年 月 日停用日期年 月 日不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况：（包多选）：主诉：现病史：1 潜伏期（可疑化妆品开始使用时间出现临床的时间差）： 天2 病史： 天/ 月/ 年3 自觉症状：灼热感 瘙痒 疼痛 紧绷感 无 其他 4 皮损部位：全身 头
2、皮 颈部 面部 （额部 颊部 眼周 鼻部 口唇 口周 颏部） 外耳廓 胸部 背部 腋窝 腹股沟 上肢 下肢 手部 甲周 其他 5 皮损形态：红斑 水肿 毛细血管扩张 丘疹 斑块 丘疱疹 水疱 风团 粉刺 毛囊炎样 色素沉着 色素减退 色素脱失 伴糜烂 渗出 痂 鳞屑 苔藓样变 萎缩 抓痕 其他 6 损害面积：占体表面积的05% 5%10% 10%30% 30%50% 30%70% 70%100%辅助检查：1 是否做斑贴试验：是 （实验内容： 结果： ）否 不详 2 是否做其他检查：是（项目及结果： ）否 不详采取何种措施：1 停用可疑化妆品：未停 已停， 已停用时间 天/ 月。 2 局部处理：
3、 3 系统用药： 4 转 归：治愈 好转 未好转 恶化 死亡 不详 5 转归时间： 年 月 日初步诊断：化妆品接触性皮炎 化妆品光感性皮炎 化妆品色素异常 化妆品痤疮 化妆品唇炎 化妆品毛发损害 化妆品甲损害 化妆品荨麻疹 激素依赖性皮炎 其他 严重程度接触部位散在病变 接触部位弥漫病变 全身反应 化妆品1：怀疑 并用化妆品名称类别生产厂家批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号）生产批号有效期至经营企业化妆品2：怀疑 并用化妆品名称类别生产厂家批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号）生产批号有效期至经营企业关联性评价： 1 化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？ 有 无 2 停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？ 是 否 不明 3 不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？ 是 否评价结果：肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 报告人报告人电话报告日期：报告人职业医生 护士 药师 美容师 销售人员 生产工人 其他备注
