1、安全评价机构变更申请表机构名称:资质证书编号：填表人：联系人及电话：填报日期：年月日说明1.本表供取得安全评价机构资质证书的安全评价机构变更有关事项时使用。2 .本表由申请变更机构逐项如实填写，应使用计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整、清晰。3 .在变更事项栏目中相应的申请变更事项处划7”。4 .申请变更业务范围或机构名称的，应同时提供变更后机构的有关工作文件和证明材料（按照应急管理部关于认真贯彻落实安全评价检测检验机构管理办法的通知附件1安全评价机构资质申请书及材料清单提供相关材料方5 .申请变更机构注册地址的，应将变更前的安全评价机构资质证书正副本复印件，变更前、后的法人证明（证
2、书）正副本复印件、变更后新的工作场所及档案室面积证明材料复印件附在表后一并上报。6 、申请变更法定代表人的，应将变更前的安全评价机构资质证书正副本复印件和变更前、后的法人证明（证书）正副本复印件附在表后一并上报。7 .申请变更专职技术负责人的，应将变更后的专职技术负责人安全评价师简历表、安全评价师职业资格证书复印件、技术职称复印件、安全评价信息查询平台截屏照片附在表后一并上报。电话：024-81862338邮政编码：IlOOOO地址：辽宁省沈阳市皇姑区北陵大街45-1号变更前情况机构名称注册地址办公地址法定代表人电话机构实际负责人电话机构联系人电话法人执照（证书）编号固定资产（万元）专职安全评价师数量专职技术负责人变更事项变更机构名称口变更机构注册地址变更法定代表人口变更专职技术负责人口其他变更后情况机构名称注册地址办公地址法定代表人电话机构实际负责人电话机构联系人电话法人执照（证书）编号固定资产（万元）专职安全评价师数量专职技术负责人变更原因:（不够可加页）申请变更机构盖章（如申请变更机构名称，应同时加盖变更前、后机构公章）:申请机构法人：年月日
