心悸.ppt

心 悸,【概述】,一、定义 说文解字 释“悸”为“心动也”。 心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。 病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。,【范围】,根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩。心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。,【病因病机】,心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致 气血阴阳亏损，心神失养，心主不安 痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。,【病因病机】,一、病因 体虚劳倦 七情所伤 感受外邪 药食不当,【病因病机】,体虚劳倦 禀赋不足 耗损心之气阴 久病伤正 脏腑功能失调 劳倦太过 伤脾 生化之源不足 久咳宿哮 肺气或肺阴亏虚 宗气不布 不能朝百脉 久则病及于心 肺之宣降不利 痰浊上阻心窍 痰火扰心,【病因病机】,饮食劳倦 久坐久卧伤气 损伤脾胃生化之源不足心血虚少 心失所养 饮食 劳倦 膏粱厚味蕴热化火化痰痰火扰心,【病因病机】,七情所伤 心虚胆怯 忤犯心神 心神动摇 心气郁结 阴血暗耗 不能养心 忧思不解 伤脾 化火生痰 痰火扰心 心神失宁 大怒伤肝 怒则气逆 阴虚于下 火逆于上 动撼心神 大恐伤肾 恐则精却,骤遇惊恐 情怀不适 悲哀过极 忧思不解,【病因病机】,感受外邪 复感于邪 痹证日久 内舍于心 心脉痹阻 感受外邪 风寒湿热之邪 内侵于心 耗伤心气心阴 灼伤营阴心失所养 温病、疫毒 内扰心神,【病因病机】,药物中毒 药物中毒耗伤心气 损伤心阴,【病因病机】,二、病机 、病机特点： 心悸的病因虽有上述诸端，然病机不外于 气血阴阳亏虚，心失所养 邪扰心神，心神不宁,【病因病机】,、病位： 其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。 心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱；心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失养； 肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交； 肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；,【病因病机】,肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅； 脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝留； 脾失健运，痰湿内生，扰动心神； 热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，血运失常； 肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引发心悸,【病因病机】,4、病性： 心悸的病理性质主要有虚实两方面。 虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸； 实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。 虚实之间可以相互夹杂或转化。 实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。,【病因病机】,临床上 阴虚者常兼火盛或痰热 阳虚者易夹水饮、痰湿 气血不足者，易兼气血瘀滞,【病因病机】,5、演变： 心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。 病久阳虚者则表现为心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证； 阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚，心肾不交等证。 若阴损及阳，或阳损及阴，可出现阴阳俱损之候。 若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。,【病因病机】,病因病机示意图 1,【病因病机】,病因病机示意图 2,【诊查要点】,一、诊断依据 自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。 伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。 常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。,【诊查要点】,二、病证鉴别 1惊悸与怔忡,【诊查要点】,【诊查要点】,2心悸与奔豚 奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。难经·五十六难云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。 本病与心悸的鉴别要点为： 心悸为心中剧烈跳动，发自于心； 奔豚乃上下冲逆，发自少腹。,【诊查要点】,3心悸与卑惵 证治要诀·怔忡描述卑惵症状为：“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。其病因在于“心血不足”。 卑惵之胸中不适由于痞塞。心悸则缘于心跳，有时坐卧不安，但不避人，无情志异常。 卑惵为一种以神志异常为主的病证，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现。,【诊查要点】,三、相关检查 心悸病人应作心电图检查。心电图是检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速；判断度、度、度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征及预激综合征等。必要时记录24小时心电活动，即动态心电图监测，亦是心律失常诊断的重要方法。,【诊查要点】,食道心房调搏，阿托品试验，对评价窦房结功能，诊断病态窦房结综合征有重要意义。 心室晚电位检测判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死有一定价值。 临床配合测量血压、X线胸部摄片。心脏超声检查等更有助于明确诊断。,【辨证论治】,一、辨证要点 1. 心悸的辨证应分虚实 虚者系指脏腑气血阴阳亏虚 实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰 心悸的病位在心，心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损，“心动则五脏六腑皆摇”（灵枢·口问） 其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。,【辨证论治】,2中医脉象变化与辨证的关系： 脉率快速型心悸 一息六至之数脉 一息七至之疾脉 一息八至之极脉 一息九至之脱脉 一息十至以上之浮合脉,【辨证论治】,脉率过缓型心悸 一息四至之缓脉 一息三至之迟脉 一息二至之损脉 一息一至之败脉 二息一至之夺精脉,【辨证论治】,脉律不整型心悸 有数时一止，止无定数之促脉； 缓时一止，止无定数之结脉； 脉来更代，几至一止，止有定数之代脉； 脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。,【辨证论治】,临床应结合病史、症状，决定脉症从舍。 凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃 脉象散乱模糊者为病危之象,【辨证论治】,3中医脉象变化与心律失常的关系： 迟脉 是一种脉率在4050次分之间的脉律基本规整的脉象，见于窦性心动过缓。完全性房室传导阻滞。 结脉 指脉率缓慢而伴有不规则歇止的脉象， 见于度以上窦房、房室传导阻滞，室内传导阻滞，及多数过早搏动。 代脉 指脉率不快而伴有规则歇止的脉象，多见于度窦房、房室传导阻滞，以及二联律、三联律等。,【辨证论治】,以上迟脉、结脉、代脉多见于气血阴阳不足，如 伤寒论·辨脉法云：“阴盛则结” 素问·脉要精微论：“代则气衰”。,【辨证论治】,数脉 是指脉律规整而脉率在100150次分之间的一种脉象，见于窦性心动过速 疾脉 指脉来疾速，脉率在150次分以上而脉律较整齐的一种脉象，见于阵发性以及非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴入三房室传导等 促脉 指脉率快速而兼有不规则歇止的一种脉象，多见于过早搏动,【辨证论治】,数脉，促脉多见于正虚邪实之证，古云：“阳盛则促”，“数为阳热”，邪实多见阳盛实热或邪实阻滞之证。 促脉则多见于真阴重绝，阳亢无制。 对以上三脉，古人有 “实宜凉清，虚温补”之训。,【辨证论治】,二、治疗原则 心悸的治疗应分虚实。 虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳 实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀,【辨证论治】,本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。 由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配合安神镇心之法。,【辨证论治】,三、证治分类,【辨证论治】,1心虚胆怯证 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。 证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。 治法：镇惊定志，养心安神。 代表方：安神定志丹加减。,【辨证论治】,安神定志丹 龙齿 茯神 菖蒲 安神定悸 远志 人参：补益心气 加减：朱砂 磁石 琥珀,【辨证论治】,2心血不足证 心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。 证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。 治法：补血养心，益气安神。 代表方：归脾汤加减。,【辨证论治】,归脾汤 当归、龙眼肉：补养心血 黄芪、人参、白术、炙甘草：益气以生血 茯神、远志、酸枣仁：宁心安神 木香：行气，使补而不滞 气虚甚者重用人参、黄芪、白术、炙甘草 少佐肉桂，取少火生气之意 血虚甚者加熟地、白芍、阿胶,【辨证论治】,心血不足 劳心过甚，暗耗心血 失血、产后不复 脾胃气虚、生化乏源 慢性久病，血耗气弱,心血不足 营阴内竭,心失其养,【辨证论治】,3阴虚火旺证 心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。 证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。 治法：滋阴清火，养心安神。 代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。,【辨证论治】,阴虚火不甚旺用天王补心丹。 生地黄、玄参、麦冬、天冬：养阴清热 当归、丹参：补血养心 人参：补益心气； 朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁：养心安神； 五味子：收敛心气 桔梗：引药上行，以通心气。 合而用之有滋阴清热，养心安神之功。,【辨证论治】,若阴虚心火亢盛者，用朱砂安神丸。 朱砂：重镇安神 当归、生地黄：养血滋阴 黄连：清心泻火 合而用之有滋阴清火，养心安神之功,【辨证论治】,若症见五心烦热，潮热盗汗，梦遗腰酸者，此乃阴虚相火妄动，治当滋阴降火，方选知柏地黄丸加味 知、柏：清泻相火 六味地黄丸：滋补肾阴 合而用之有滋阴降火之功,【辨证论治】,阴虚火旺 劳心太过 暗耗真阴 五志化火 虚劳失精 肾阴亏虚 久病体虚 房劳过度 遗泄频繁 年老阴气自半 阴虚木旺之质,肾水素亏 水不济火 虚火妄动 扰动心神,【辨证论治】,4心阳不振证 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。 证机概要：心阳虚衰，无以温养心神。 治法：温补心阳，安神定悸。 代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。,【辨证论治】,桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝、炙甘草：温补心阳 生龙齿、生牡蛎：安神定悸。,【辨证论治】,心阳不足 大病久病 阳气衰弱 不能温养心脉 推动血行 误汗 损伤心阳,【辨证论治】,5水饮凌心证 心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。 证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。 治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。 代表方：苓桂术甘汤加减。,【辨证论治】,苓桂术甘汤 本方通阳利水，是为“病痰饮者，当以温药和之”的代表方剂。 茯苓淡渗利水 桂枝、炙甘草通阳化气 白术健脾祛湿,【辨证论治】,水饮痰浊凌心 心为阳脏，上居清旷之地 脾肾阳虚 不能蒸化水液 聚而为饮 饮邪上犯 心阳被遏 血运不畅 劳役之后 恣饮冷水 中阳暴遏 运化失健 寒水为饮 上逆凌心,【辨证论治】,6瘀阻心脉证 心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。 证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。 治法：活血化瘀，理气通络。 代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。,【辨证论治】,桃仁红花煎 方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀； 延胡索、香附、青皮理气通络； 生地黄、当归养血和血。 合而用之有活血化瘀，理气通络之功。,【辨证论治】,瘀血阻络 心阳不振 心气不足 运血无力 血行不畅 高年营血枯涩 脉络不畅 瘀血内阻,【辨证论治】,7痰火扰心证 心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。 治法：清热化痰，宁心安神。 代表方：黄连温胆汤加减。,【辨证论治】,温胆汤 半夏 和胃健脾，除湿化痰，下逆气止呕。 竹茹 辛淡甘寒，凉心缓脾，清胆和胃，止呕除烦。 枳实 苦酸微寒，下气行气，气顺则痰下。 陈皮 理气化痰。 茯苓 健脾利湿。 炙草、姜五片、枣1个 和营卫，益脾气，调和诸药。,【辨证论治】,补充证型,【辨证论治】,8.心气不足 心悸怔忡，因事烦扰即易触发，神疲无力，自汗懒言，面色无华，头昏头晕，舌淡苔白，脉细弱或迟缓 治法养心益气，安神定志。 方药：四君子汤加味。,【辨证论治】,9.气阴两虚 心悸、怔忡，胸闷气短，面色不华、头晕，自汗或盗汗，面颧暗红，或咳痰带血，舌红、苔少，脉细数或至数不匀。 治法：益气养阴。 方药：炙甘草汤加减。,【辨证论治】,炙甘草汤 本方益气补血，滋阴复脉。 炙甘草：甘温益气，为治心动悸、脉结代之君药 人参、大枣：补气益胃，以助脉之本源 桂枝、生姜：行阳气，调营卫 地黄、阿胶、麦冬、麻仁：滋阴补血，以养心阴 清酒：辛热通脉，以行药势。,【辨证论治】,10.邪毒侵心 心悸气短，胸闷胸痛,发热，恶风，全身酸痛，神疲乏力，咽喉肿痛，咳嗽，口干渴。 舌象：舌质红，苔薄黄。 脉象：浮数，或细数，或结代。 治法：辛凉解表，清热解毒。 方药：银翘散加减。,【预防调护】,1.心悸每因情志内伤，恐惧而诱发，故患者应经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。 尤其心虚胆怯、心火内动及痰火扰心等引起的心悸，应避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。 2饮食有节。进食营养丰富而易消化吸收的食物，平素饮食忌过饱、过饥，戒烟酒。浓茶，宜低脂低盐饮食。 心气阳虚者忌过食生冷，心气阴虚者忌辛辣炙傅，痰浊、瘀血者忌过食肥甘，水饮凌心者宜少食盐。,【预防调护】,3生活规律。注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心障。注意劳逸结合。 轻证患者，可进行适当体力活动，以不觉疲劳，不加重症状为度，应避免剧烈活动及强体力劳动。重症患者，平时即有心悸、气短等症状，应卧床休息，待症状消失后，也应循序渐进地增加活动量。,【预防调护】,4心悸病势缠绵，应坚持长期治疗。获效后亦应注意巩固治疗，可服人参等补气药，改善心气虚症状，增强抗病能力。 积极治疗原发证，如胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹病等，对预防心悸发作具有重要意义。还应及早发现变证、坏病的先兆症状，结合心电监护，积极准备并做好急救治疗。,【临证备要】,1心悸不可以一方一概治之： 证有虚实，以心气、心阴、心阳虚衰为本，以痰瘀闭阻力标。 初起表现心气不足者常选用补气之品，以炙甘草汤为基本方，可少佐温阳之剂，如肉桂或附子，取其“少火生气”之意。 同时加用健脾渗湿之品，以资后天气血生化之源，增加益气药的效力。,【临证备要】,气虚血瘀者用补阳还五汤加生脉散为基本方，“气滞血瘀者用血府逐瘀汤加生脉散为基本方。 心阳不振者用真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方，再随证加减。,【临证备要】,心阴虚者滋补阴血为主，如甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等，应于养阴药中酌加温通心阳之品，如桂枝、瓜蒌皮、薤白等，以补而不腻，滋阴通阳。 同时注意在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。,【临证备要】,2心悸应辨病辨证相结合： 功能性心律失常多由植物神经功能失常所致，临床以快速型多见。 辨证多为气阴两虚，心神不安，以益气养阴，重镇安神为法，每见效验。,【临证备要】,冠心病伴心律失常者以气虚血瘀为主，常用益气活血之法，兼有疾瘀者，配以豁痰化瘀之剂。 风心病伴心律失常者，以“通”为主要治则，常以桂枝配赤芍加活血化瘀通络之品。枝枝为通心脉要药，赤芍活血通络，意在各展其长而又相得益彰。 病毒性心肌炎伴心律失常者，治疗不可忽视“病毒”因素，在益气养阴、活血通阳基础上加用清热解毒之剂，如大青叶、地丁草、苦参、黄连等。,【临证备要】,缓慢型心律失常病机主要为心气虚弱，推动气血运行无力；肾阳不足，不能助心阳搏动。 治疗应以补心气、温肾阳为法，方以麻黄附子细辛汤、保元汤合生脉散加减为主。取炙黄芪、党参、制附子益气补阳，细辛、麻黄、桂枝温通心阳，配以活血通脉、滋阴敛气之品。 遵张景岳“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之训。,【临证备要】,3心律失常的急危重症及处理： 临床上心律失常变化往往比较迅速。在猝死病人中有相当患者是由于心律失常所致，如何防止心律失常中突发事件的发生，是临床工作中的重要问题。,【临证备要】,首先是提高认识水平，再者掌握应急本领，同时发挥中西医特长。一般地说室性早搏较房性早搏病情严重，室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏的R波落在前一个心动周期的T波顶点上，均被认为是危险征象，必须严密观察，及时处理。,【临证备要】,室性心动过速及室性扑动是严重的心律失常，必需立即处理以防室颤。室颤是快速性心律失常中最为严重的情况，心脏已经失去泵血作用，必须争分夺秒给予除颤。对重症心律失常患者，应采用综合疗法，中西医结合，取长补短，协同作用，有助于疗效的提高。,