围手术期高血压患者管理专家共识(2014版)分析.pdf

高血压是常见的心血管疾病， 是威胁中老年人健康的主要疾病之一。中国心血 管病报告 2012指出，目前我国高血压患病率为24% ，估算全国高血压患者达 2.66 亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增 加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、 导致脑卒中以及肾脏 衰竭等并发症。 我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、 伤残率与死 亡率高；知晓率、服药率与控制率低， 从而大大增加了国内围手术期高血压处理 风险。 一、高血压的定义、分类及危险性评估 （一）定义和分类 高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的 情况下，非同日 3 次测量血压，收缩压 140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg，其 中 90% 95% 为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一 步将高血压分为 13 级（表 1）。 表 1 血压（ mmHg）的定义和分级 类别收缩压（ mmHg ）舒张压（ mmHg ） 正常血压120和80 正常高值120-139和（或）80-89 高血压 1 级（轻度）140-159和（或）90-99 2 级（中度）160-179和（或）100-109 3 级（重度）180和（或）110 单纯收缩期高血压140和90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 （二）心血管总体危险评估 高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评 估并分层。 高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层 次（表 2、3）。 表 2 高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素 和病史 血压（ mmHg ） 1 级高血压 *P140-159 或 DBP90-99 2 级高血压 *P160-179 或 DBP100-109 3 级高血压 *P180 或 DBP 110 无低危中危高危 12个其他危险因 素 中危中危极高危 3 个其他危险因 素，或靶器官损害 高危高危极高危 临床并发症或合并 糖尿病 极高危极高危极高危 表 3 影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素靶器官损害（ TOD ）伴临床疾患 高血压（ 13级） 男性 55岁；女性 65 岁 吸烟 糖耐量受损（餐后2h 血糖 7.811.0 mmol/L）和（或）空 腹血 糖异常（ 6.16.9 mmol/L） 血脂异常 TC 5.7mmol/L （220mg/dL）或 LDL-C3.3mmol/L （130mg/dL）或 HDL-C38mv 或 Cornell2440mm·mms 超声心动图 LVMI： 男125, 女120g/m2 颈动脉超声 IMT0.9mm 或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速 度12m/s （* 选择使用） 脑血管病： 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭 肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐： 男性133mmol/L （1.5mg/dL） 女性124mmol/L （1.4mg/dL） 蛋白尿（ 300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变： 踝/ 臂血压指数 5% ）：急诊大手术，尤其是老 年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（4h）、大量体 液移位和（或）失血较多等。中危手术（心脏危险性180/110mmHg 的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg 左右。情 况较为复杂的患者，建议请心血管内科医师共同商议解决办法。 四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响 1. 利尿药是抗高血压治疗的传统药物，由于其降低血管平滑肌对缩血管物质 的反应性，增加术中血压控制的难度， 同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺 失。因此，目前主张术前23 天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾 血症。围手术期要严密监测血钾， 一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的 监护。 2. 受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、 非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。 术前要避免 突然停用 受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的 种类以及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。 3. 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/ 需平衡，治疗剂量对血流动力学 无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用， 故不主张术前停药，可持续用到术晨。 4. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB ）这 两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰转 归方面具有独特效果。高血压患者术中易发生低血压，ACEI和 ARB类药物可能 会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓和，手 术前不必停药，可适当调整。 ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管 紧张素受体和血管紧张素受体，且羟基酸比氯沙坦效力大1040倍，目前推 荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。 5. 交感神经抑制剂可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆 中儿茶酚胺浓度增加1 倍，引起术中血压严重反跳， 甚至诱发高血压危象。 同时， 可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药药量，因此，术前不必停用。 6. 其他 利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。服用 该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心 率减慢，故需特别警惕。术中出现低血压，在选用药物治疗时应格外慎重。直接 作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素， 可发生增敏效应和引起血压 骤升，而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明 显。建议使用甲氧胺小剂量分次给药，每次0.25mg以提升血压至满意水平。对 于长期服用利血平患者最好术前7 天停服并改用其他抗高血压药物， 以保证手术 和麻醉安全。 五、围术期高血压的麻醉管理 （一）麻醉前用药 高血压患者易于激动， 术前应充分镇静。 术前访视时做好安慰和解释工作，消除 顾虑，手术前夜应保证有良好的睡眠。 术前口服地西泮 510mg ， 或劳拉西泮 2 4mg ，可产生较好的镇静效果。患者进入手术室并开放静脉、建立无创监测后， 可根据血压、心率和麻醉需要给予咪达唑仑。 对于服用利血平或普萘洛尔的患者， 麻醉诱导前可给予阿托品，避免心动过缓。 （二）麻醉选择 高血压患者的麻醉选择， 应根据病情和手术要求， 选择对循环影响最小的麻醉方 法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效果，降低病人的应激反应。 1. 局部麻醉 较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时应注意麻醉药中不宜加用肾上腺素，阻 滞需完全， 并予以适当的镇静。 重度高血压患者不宜选择颈丛阻滞，易引起血压 升高。 除低位脊麻和鞍区麻醉外， 蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血压患者， 因其可引起血压剧烈波动。 连续硬膜外阻滞对循环的影响虽较缓和，但阻滞范围 较广泛时仍可引起血压严重下降，故必须控制好麻醉平面， 注意容量补充， 合理 使用血管活性药物。 2. 全身麻醉 除短小手术外， 大多数高血压患者手术， 选择全身麻醉较为安全， 目前大多采用 静吸复合全麻。 吸入麻醉药常用于术中控制血压，尤其是异氟醚具有扩血管和心 肌保护的双重作用， 适合在高血压患者中使用。 静脉麻醉药中， 氯. 胺. 酮可使血 压显著升高， 心率加快， 不宜用于高血压患者。 丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作 用呈剂量依赖性， 使用时需注意。 咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下 降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。芬太尼及其衍生物对心血管系统影 响较轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。由于其能降低交感神经活性，小 剂量芬太尼或舒芬太尼可有效地减弱气管插管的高血压反应。肌松药的选择主要 取决于患者的心、肾功能。因此，高血压患者麻醉以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太 尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜。 3. 联合麻醉 全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。 硬膜外阻滞可有效的阻断手 术伤害性刺激，减轻应激反应，便于术后镇痛。但其存在一定的不足，如迷走反 射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等；阻滞平面过高 可抑制呼吸循环功能；有时肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患者舒适、意识消失、 肌肉松弛， 控制呼吸保证有效通气， 满足相应手术要求。 但浅麻醉时不能有效阻 断伤害性刺激。 两者复合应用可显著减少麻醉药物用量，利用各自优点， 使麻醉 更平稳。 （三）气管插管与拔管时高血压的预防 实施全身麻醉时， 置入喉镜、 气管插管和拔管时易引起高血压反应。插管应在麻 醉深度足够的情况下进行， 尽可能缩短喉镜置入持续时间。 气管插管前可采用下 述方法之一，以减轻高血压反应： 1. 使用强效吸入麻醉药510 min ，加深麻醉。 2. 单次使用阿片类药物（芬太尼2.5 5g/kg ；阿芬太尼 1525g/kg ；舒芬 太尼 0.25 0.5 g/kg ；瑞芬太尼 0.5 1g/kg ）。 3. 静脉或气管内使用利多卡因11.5mg/kg。 4. 予以 0.2 0.4 g /kg 硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。 5. 静脉注射尼卡地平 10 20g/kg ，或乌拉地尔 0.250.5 mg/kg ，或艾司洛 尔 0.2 1 mg/kg。 6. 静脉泵注右美托咪啶1g/kg ，1015 min 泵注完。 拔除气管导管时，尤其浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束、 尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛，同时可实施一定深度麻醉下的拔管。 较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、 潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同， 它是微创麻醉的重要组成部分。 其要点如下： 1. 评估停止吸入麻醉药的时机。通常异氟醚在距手术结束前30min，安氟醚在 45min，七氟醚在 10min，地氟醚可在手术结束时，停止吸入。 2. 术毕前 10min 将气流量开大至 510L/min 以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙 泊酚继续维持至术毕。 3. 静脉注射芬太尼 1g /kg 。给予肌松药拮抗剂的时机包括： TOF出现 2 个反 应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；拮抗药剂量：新斯的明 0.04 0.07mg/kg，最大剂量 5mg ，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。 4. 自主呼吸下呼吸次数 5ml/kg，呼吸空气 SpO295%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。 5. 拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。 6. 拔管后托起下颌， 如舌后坠明显， 可置入口咽通气道， 如患者仍屏气可用麻醉 机面罩行辅助呼吸。 7. 停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2改变，如能维持 SpO295%，则自主呼吸已 基本恢复，持续给氧直至完全苏醒。 六、特殊类型高血压的处理 （一）高血压急症 高血压急症（ hypertensive emergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在 某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg ），同时伴有进 行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 高血压急症严重危及患者生命，需作紧急处理。 但短时间内血压急骤下降， 可能 使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。一般情况下，初始 阶段（数分钟到 1h 内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前 水平的 25。在随后的 26h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg 左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血 压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶 器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。 常用控制性降压方法 : 1. 吸入麻醉药降压吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用，舒张血管平滑肌， 使血压降低。其中，异氟醚对心肌抑制作用较轻，利于保证组织灌注，适用于术 中短时间降压。如需长时间降压，多与其他降压药复合应用。 2. 血管扩张药降压 硝普钠降压快速、 停药后血压迅速恢复， 大剂量使用时应注意监测动脉血气，避 免代谢性酸中毒， 同时注意可能发生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效应虽然稍差， 但 在预防、治疗心肌缺血方面非常有效。对于心率较快的患者， 艾司洛尔是不错的 选择，但禁用于支气管疾病患者。 尼卡地平较适用于支气管疾病患者，降压作用 同时改善脑血流量， 尤其适用于颅脑手术。 乌拉地尔具有自限性降压效应，使用 较大剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压 （MAP 为 70mmHg）最合适的药 物。拉贝洛尔不升高颅内压， 能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或 肾衰竭时的高血压急症。 表 4 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药 降压药剂量起效持续不良反应 硝普钠 0.2510mg/ （kg·min） IV 立即12 min恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油5-100g /min IV2-5 min5-10 min头痛、呕吐 酚妥拉明 2.5-5mg IV 0.5-1mg/min IV 1-2 min 10-30 min 心动过速、头痛、潮红 尼卡地平 0.5-10mg/ （kg·min） IV 5-10 min 14 h心动过速、头痛、潮红 艾司洛尔 250-500mg/kg IV 此后 50-300mg/ （kg·min） IV 1-2 min 10-20 min 低血压，恶心 乌拉地尔 10-50mg IV 6-24mg/hr 5 min2-8 h头晕， .恶心，疲倦 地尔硫卓 10mg IV, 5-15mg/ （kg·min） IV 5 min30 min低血压，心动过缓 二氮嗪 200-400mg IV 累计不 超过 600mg 1 min1-2 h血糖过高，水钠潴留 拉贝洛尔 20-100mg IV 0.5-2.0mg/min IV 24 h 不超过 300mg 5-10 min 3-6 h 恶心、呕吐、头麻、支气管 痉挛、传导阻滞、 体位性低 血压 依那普利 拉 1.25-5mg 每 6 小时 IV 15-30 min 6-12 h 高肾素状态血压陡降、 变异 度较大 肼苯哒嗪 10-20mg IV 10-40mg IM 10-20 min IV 20-30 min IM 1-4 h 4-6 h 心动过速、 潮红、头痛、呕 吐、心绞痛加重 非诺多泮 0.03-1.6mg/ （kg·min） IV 5 min30 min 心动过速、 头痛、恶心、潮 红 （二）嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，约 90% 发生在肾上腺髓质， 其余发生于交感神经节或副交感神经节等部位，高血压、 心律失常及代谢异常是其主要的临床症状。术中精神紧张、 创伤刺激、 肿瘤部位 的挤压等均可诱发儿茶酚胺释放，出现高血压危象。 而一旦肿瘤血流阻断又会出 现完全相反的结果， 表现为严重低血压。 循环功能表现的这种急剧变化给麻醉和 手术带来极大危险。 其麻醉管理要点如下： 1. 高血压危象的处理嗜铬细胞瘤在治疗或术前准备中使用 和 受体阻滞剂 联合降压， 若术中出现高血压危象， 可用酚妥拉明快速降压， 也可应用其他降压 药物如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝洛尔等。 2. 低血压的处理在外周血管张力缓解情况下可补充血容量，使因血管痉挛引起 的体液相对不足得以改善， 并对肿瘤切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有一定预 防作用。术中补液量一般多于丢失量5001000ml，有些患者需要量更大。嗜铬 细胞瘤切除术中， 当肿瘤静脉结扎后， 由于血中儿茶酚胺急剧减少，将会迅速出 现严重、难治性低血压。 临床上通常的处理措施为停用扩血管药物，予以扩容和 输注儿茶酚胺类药物，如去甲肾上腺素。但对于术中已发生大出血和/ 或大量儿 茶酚胺释放患者， 则低血压难以纠正。 此时可应用血管加压素0.010.04 U/min， 因其缩血管作用不依赖于肾上腺素受体及血中儿茶酚胺的水平，特别适用于绕过 肾上腺素能系统进行嗜铬细胞瘤切除后顽固、难治性低血压的治疗。 3. 低血糖的处理嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺引起糖原分解，抑制胰岛素 分泌导致血糖升高。 肿瘤切除后常可导致低血糖性休克，表现为大汗、 心慌或循 环抑制、对一般处理反应迟钝。因此应加强血糖监测，必要时输液葡萄糖液。