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执业医师实践技能考试 第三站心电图辅导,心电图各波段示意图,心率测算,心电图的每一个横格代表时间为0.04秒,每一个纵格代表电压为0.1毫伏. 心率的测算: 心率（次/分）=60秒/P-P或R-R间期 1大格=5小格（一小格0.04秒x5）=0.2秒,医师资格实践技能考试心电图考试范围,正常心电图 房性期前收缩 室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动 窦性心动过速、窦性心动过缓 阵发性室上速 心房纤维颤动 °房室传导阻滞、°型房室传导阻滞、°型房室传导阻滞、°房室传导阻滞 右心房肥大、右心室肥大、左心房肥大、左心室肥大 典型心肌缺血 心肌梗塞急性期,正常心电图: 可能是把其中部分导联,每一个波给3个周期,分成几行来辨别. 正常肢体导联: 一般电轴在正常范围时，I、II、aVF导联QRS主波向上。aVR导联QRS主波向下。III导联在II、aVF导联无明显异常Q波下可呈Qr型，Q波时限可达0.04s，无明显挫折。,正常胸导联心电图： V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形，呈rS型， R/S1。 胸导联的R波电压从V1到V5导联应逐渐增加，S波电压从V2到V6导联应逐渐减低以至没有S波。,房性期前收缩（房早） 特征：1、提前出现的PQRS-T波群；2、房性的异位P波与窦性P波不同；3、PR间期0.12S；4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性P-P间期的两倍，称为不完全代偿间歇。,房性早搏三联律：每隔2个窦性心律出现1个提早的P-QRS-T 波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。,室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，继发S-T段与T波和主波方向相反，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。,室性早搏三联律。每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏称为室性早搏三联律。,多源性室性早搏：有两种以上配对不等、形态不同的室性早搏，称多源性室性早搏。本图有2种形态不同、配对不一的室性早搏（分别来自左心室-左后分支型与右心室-右室流出道型），前两个连发室早也分别来源于左右心室。,多形性室性早搏：室性早搏配对时间恒定情况下，同导联室性早搏QRS形态有两种以上。本图室性早搏配对时间恒定为 0.47s，II、III导联的室性早搏有Rs、R型两种形态，呈R型者电压高矮也不一致。,短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波连发4个构成短阵室速，阵速频率为125次/分。,尖端扭转性室速。又称“室颤前奏型室速”、“多形性室扑”。一般频率240300次/分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。本图频率约 330 260次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。,心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A 细颤（390次/分），无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV ；B 粗颤（350次/分），表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C 室扑（140次/分），呈典型的正弦波。（一般室颤250500次/分，室扑150250次/分）。,窦性心动过速 ：符合窦性心律，心房率100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。,窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心房率60次/分。 本图心房率 55次/分，P-QRS-T等均无明显异常改变。,阵发性室上性心动过速:(诊断标准) 全图P波不清，R-R整齐，心室率160次/分，QRS为室上性。偶见伴室内差异传导。 本图心室率171次/分，符合上述条件。 （P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨）,心房纤颤诊断标准：P波消失，代以节律不整、大小不等、形态不一的f波， f波频率约360600次/分，R-R绝对不规则， QRS为室上性 。本图明显f 波，频率460次/分 ，R-R绝对不规则。平均心室率110次/分，QRS时限正常，Q-T间期正常，无明显ST-T改变。拟诊：快速型心房纤颤。,一度房室传导阻滞： P-R间期0.21s，固定。 （本图为低钾致一度房室传导阻滞。P-R间期0.26s，心率87次/分，无QRS脱漏。,二度I型房室传导阻滞:本图心房率96次/分，心室率80次/分，P-R间期逐渐延长，每34个P波有1个P波后QRS波脱漏，呈3：24：3下传。,二度II型房室传导阻滞：P-P整，R-R整，数个P波有1个未下传心室，下传的P-R恒定，QRS为室上性。本图2个P波有1个下传（2：1）,下传的P-R 间期固定0.14s，心房率96次/分,心室率48次/分。,三度房室传导阻滞：P-P整，R-R整，心房率85次/分，心室率48次/分, P波数多于QRS波数,P波与QRS无关,QRS为0.09s(室上性)。诊断1、窦性心律。2、三度房室传导阻滞。3、交界性逸搏心律。,三度房室传导阻滞：P-P整，R-R整，P波数明显多于QRS波数，P波与QRS无关，QRS可为正常（交界性逸搏），也可为宽大畸形0.12s（室性逸搏）。本图心房率78次/分，心室率41次/分，QRS宽大畸形（室性逸搏心律） 。,右房肥大:本图为肺源性心脏病患者心电图，II、III、aVF导联的P波呈高尖形，P波电压0.250.35mV。,右房右室大：男5岁（房缺）。心电图特征：心率96次/分，P-R间期124ms，QRS 109ms，Q-Tc 466ms，电轴右偏107°，V1导P波尖窄，电压达0.4mV(先心性P波),V1呈qRS型R=2.2mV,V5导R/S稍大于1, SV5=0.4mV， RV2RV3RV4 RV5。,左房肥大：本图为风湿性心脏病患者心电图,P波时限0.13s，在II、III、aVF、V2-V6导联呈典型M型P波（双峰型）,峰间距0.06s。符合左房肥大心电图改变。,左心室肥大：患者有高血压病史15年，V5导联R波电压增高，V1导联S波加深， RV5=5.0mVSV1=1.8mV，RV5+SV16.8mV，V4V6导联ST段压低0.1-0.15mV。符合左室肥大心电图改变。,正常T波： aVR导联应倒置；I、II、V4V6导联必需正向并大1/10R； aVF、V3导联以R波为主时也应正向；III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。,T波改变:本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，I、aVL、V5V6导联倒置，V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断心肌缺血,T波改变:本图为高血压性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波正向， R波为主的导联除aVF导联外，T波均不正常。II导T波切迹，I、aVL、V4-V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主，但V1已正向，V2呈双向也属不正常。,急性心肌梗塞,特征：坏死型Q波+损伤型ST段上抬+缺血型T波 定位：前间壁 V1-V3 前壁 V1-V4 广泛前壁 V1-V5 下壁 II、III、AVF 高侧壁 I、AVL 正后壁 V7、V8、V9 右心室 V3R、V4R、V5R,急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死：患者胸闷2小时就诊。心电表现为：V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.125-0.3mV, V1-V4呈典型异常Q波。,急性下壁、正后壁与右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R导联ST段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、AVL、V1-V5导ST段压低0.15-1.10mV。,执业医师心电图考试方式,考站 考试项目 分值 考试时间(分钟) 考试设备 考试方法 第一考站 病例分析 22分 15 试题卡 笔试 第三考站 心电图大项目 4分 2 电脑 心电图小项目 3分 2 电脑 心电图小项目 2分 2 电脑,病例摘要：,男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 要求：根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题卡上。 时间：11分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 2.5分 室性期前收缩 1分 心功能级 0.5分 (二)诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1分 2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分 3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分,二、鉴别诊断(5分) 1. 夹层动脉瘤 2分 2. 心绞痛 2分 3. 急性心包炎 1分 三、进一步检查(4分) 1. 继续心电图检查，观察其动态变1分 2. 化验心肌酶谱 1分 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治1分 4. 化验血脂、血糖、肾功 0.5分 5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 0.5分 四、治疗原则(3分) 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 0.5分 4. 有条件和必要时行介入治疗 0.5分,苗圃医学社区70万考生的娘家,www.miaopu520.cn 祝大家执业医师考试顺利过关！ 谢谢！,