1、医疗（康裒）协包机构年度短评表（2023年度）协议机构名称（盖章）：社保经办机构（盖章）：考评项目内容协议机构自评分经办机构评分制度建设（15分）药品管理、财务管理、患者管理、信息管理、结算管理等规章制度是否健全（每项制度2分，共10分）是否有专人负责工伤保险医疗服务（2.5分），职责是否落实（2.5分）档案管理（10分）工伤保险服务协议（1.5分）、电子病历台账（1.5分）、纸质档案资料（2分）保管是否齐全病历书写记录是否规范（2.5分），康复服务治疗方案、评估记录等是否齐全（2.5分）医疗服务（30分）是否提供工伤职工就医指引，提供方便工伤职工就医的措施（5分）是否核实工伤职工身份，落实人
2、证合一，做好工伤职工登记（5分）是否提醒、告知工伤职工相关政策（2分），并按我市工伤保险相关规定协助工伤职工做好工伤转外就医、工伤康复备窠、工伤延长康复备案等（3分）是否落实对症诊治、伤病分离管理（2.5分），是否存在虚构医疗服务、过度或无指征开展医疗服务的情况（2.5分）是否按规定执行入、出院标准（2.5分）；是否存在挂床或无床住院情况（2.5分）医疗收费标准是否符合相关部门政策规定（2.5分），并在明显位置公开收费标准（2.5分）目录管理（20分）提供目录外用药、检查或服务项目是否告知并征得工伤职工或家属或工伤职工单位同意（5分）；提供超过支付限额标准的材料、单价超过200元的CL材料是否告知并征得工伤职工或家属或工伤职工单位同意（5分）是否存在将目录外药品、服务项目、材料列入甲类、乙类的情况（10分）其他情况（25分）是否配合经办机构稽核检查（2.5分），对稽核检查发现的问题是否及时整改（2.5分）年度内是否受到卫生健康、市场监管、医疗保险、人力社保等部门通报和处罚（10分）是否发生医疗事故或其他造成社会重大影响的事件（5分）是否收到工伤职工或家属或工伤职工单位投诉、举报（5分）合计（IOo分）
