1、GZFJ007延缴职工社会医疗保险申请表延缴职工社会医疗保险申请表缴费人名称钱五统一社会信用代码/纳税人识别号4401XXXXXXXXXXX单位社保号Hxxxxxxxx办理类别：刀退休人员彳4050失业再就业人员退创仅转居人员社会申办退休人员人员单位内延缴国营农林场人员办费联系人钱五联系方式（手机号码）13XXXXXXXXX姓名个人社保号身份证号性别出生日期退休时间首次参加医保时间缴纳方式企业计发补偿月数钱五XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX男/女19XX年XX月20XX年XX月20XX年XX月回一次性缴纳按月缴纳XX（据实填写）F列为税务机关填写个人社保号资助比例政府资助所
2、属区所属期起所属期止企业计发补偿月数政府资助职工社会医疗保险（元）申请人声明：本表所填内容正确无误，所提交的证件、资料及复印件真实有效，如有虚假愿承担法律责任。申请人签名：钱五20XX年XX月XX日说明：1.医保缴费月数包括：在单位参保时的医保缴费月数：以灵活就业人员身份参保时的医保缴费月数；领取失业待遇间参加基本医疗保险、职工社会医疗保险的医保缴费月数：离开单位时按11号令计缴过渡金的月数；已按月缴纳的过渡金月数。2.4050失业再就业人员是指女性40岁以后或男性50岁以后曾经失业过的人员，若是请如实填写“企业计发补偿月数”，若否则不用填写“企业计发补偿月数”栏。3.企业计发补偿月数是指：用人单位与离法定退休年龄尚有10年的职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄到解除或终止劳动关系期间应缴未缴交基本医疗保险的年限；4.资助比例包括：政府全额资助、政府半额资助、个人全额缴费C5.本表一式一份，税务机关留存。
