1、医院病历质量检查表被检查科室： 病区： 检查时间： 检查人： 得分：项目检 查 内 容姓名住院号入院时间存在问题扣分病案首页10各项目填写完整、正确、规范入院记录10是否在患者入院后24小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断上级医师是否签名病程记录43首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成，是否有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见是否按规定间隔书
2、写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3天）是否书写主治医师查房记录（2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（1次/周）重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由有创诊疗操作当天病程有无记录交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结（每月1次，最长不超过31天）抢救记录是否在抢救后即刻完成抢救记录与抢救
3、医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称抗生素是否严格按抗生素使用规范应用围手术期10有无术前讨论记录手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录）知情同意书10非患者签名是否有签署授权委托书手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检科室分，在备注栏中记录）输血类有无输血知情同意书，检查应用输血前三项，病痣中应有输血记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应有无有创诊疗操作
4、腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。入院知情、住院知情、出院知情谈话记录患者或家属是否签名危重患者是否有将病情告知患者家属并签发病危（重）通知书，选择放弃抢救措施的是否有患者亲属签署意见并签名的医疗文书医嘱类10医嘱有无涂改现象每项医嘱内容是否按要求规范书写抗生素越级使用是否有上级医师签名，特殊级抗生素是否有会诊申请单及化验单质量10患者一般项目是否齐全对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误是否有申请科室和医师签名申请单是否有拟诊诊断化验单粘贴是否张冠李戴粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4书写问题5有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名有无错别字有无病历记录内容前后不一致是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误医保2特殊检查、自费药品同意书患者或家属是否签名身份证复印件是否齐全
