医院健康体检表体检表.doc

播尧医院健康体检表姓名性别出生日期近期1寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医 院公章）身份证号口工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼忘见力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口 腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼 吸次/分脉次/分搏血/mHg压医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双 肾腹部包块其他外身高厘米体重千克医师意见：皮肤淋巴结科头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器签名：其他胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体结果：（请在以下项目序号前打“表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病检传染病传染期精神病发病期身体残病结果说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如选择上述结果之一者，请具体说明：“ J”表示：体检医院盖章体检日期：年 月 医师签名：填表日期：年 月曰日执 业 机构 意执业机构盖章见负贵人签名：填表日期：年月 日