1、东北大学辐射设备报废备案表资产编号：申请日期:申请单位申请实验室申请人姓名联系电话保存条件（有、无保险柜）仅限放射源使用场所（精确到房间号）*校区*楼*号房间申请理由请写出报废备案巾请理由。设备基本信息序放射性同位素名称（或射线装置名称、型号）放射性同位素活度（或射线装置最高管电压、管电流）放射性同位素类别（或射线装置类别）用途12生产厂家厂家名称辐射安全许可证编号通讯地址电话/传真接收单位基本信息环保局接收或原设备出售厂家接收联系人联系电话建设内容及规模*以下示例为环保审批必填项一、建设内容将原放射源暂存库场所退役，实现场所无限制开放，退役后场址土地用途为建设用地。二、建设规模1、退役前放射
2、源使用（暂存）情况：192Ir：活度7.41012Bq,数量6枚，属11类放射源；75Se：活度3.710IlBq,数量4枚，属In类放射源。2、放射源暂存库具体位置：XX市XX区XX路XXX号检测厂房东侧一层平房内。采取的环保措施及排放去向*以下示例为环保审批必填项一、退役方案1、公司通过采取相应的退役措施确认储源库内已经没有放射源。2、公司按照要求进行人员进出源库的登记，清楚地反映每一枚进出源库的放射源的相关信息。3、公司委托XXXX对拟退役的放射源暂存库进行监测，了解放射源贮存期间是否对放射源暂存库产生污染。4、对放射性体检存在问题的员工进行复检，如果确认放射性体检存在问题，公司不应安排
3、其继续从事辐射工作。二、退役实施过程1、公司放射源暂存库停止使用后为了确认所有放射源确实已移出源库，采取了查看放射源使用登记台账和对放射源坑进行剂量监测的手段确认放射源库内所有放射源已移出。2、X枚192Ir放射源和X枚75Se放射源已于202X年X月X日返回原生产厂家XX有限公司。3、XX年X月XX日经XXXX监测后，确认放射源暂存库已无放射源遗留，放射源暂存库内丫辐射剂量率和放射源暂存库内a、B表面污染未见异常，放射源暂存库内已达到无限制开放要求。单位/同、见同意报废该辐射设备。主管领导签名（单位公章）：年月日后勤管理处/同、见同意报废该辐射设备。部门负责人签名（单位公章）：年月日1、此表后勤管理处及备案单位各留存一份。2、设备报废申请人必须是学校在职正式职工。3、向后勤管理处提出申请，如报废后房间无辐射设备还须附房间环境监测达标报告。4、辐射设备的报废须向上级环保主管部门提出申请许可登记，待审批通过后方可实施。严禁任何单位和个人私自丢弃、变卖。5、联系方式：后勤管理处，主楼1208室，电话83687515。
