基本医疗保险意外伤害就医情况表(模版).docx

基本医疗保险意外伤害就医情况表（模版）姓名张三身份证号码450803XXXXXXXXX联系电话131711XXXXX就诊医疗机构名称XXXXX医院科室骨科临床诊断骨折外伤情况说明（外伤时间、地点、受伤经过）张三于XXXX年XX月XX日在广西省贵港市（写明什么地方，要准确地址），XXXXXXXX（什么原因），XXXXXXXXXXXX（受了什么伤），XXXXXXXXXXX（受伤后送到哪个医院治疗），所诉情况属实，（有/无）第三方责任人。本人承诺：医疗费用不涉及个人违反交通法规、工伤及第三A责任，医疗费用无第三承担。以上情况说明及提供的相关材料属实，如有虚假，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担相应法律责任。本人（被委托人）签名：张三（盖手印）被委托人与伤者关系：被委托人身份证号码：被委托人联系电话：2020年5月6日就诊医疗机构医保科意见：写明病人在医院住院属实情况（盖章）经办人：李四联系电话：0775-467XXX2020年5月6日注：L在定点医疗机构直接持卡结算的，本表交由定点医疗机构随病历留存；2 .在社保经办机构申请报销的，本表随医疗费用申报材料一并留存；3 .涉及违反交通法规、工伤及第三人责任的医疗费用不属于基本医疗保险支付范围。