1、社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病是我国城乡居民致死的首要原因，而高血脂症作为ASCVD的关键因素之一，在降脂治疗时却经常被忽视。虽然国内外相关指南均建议严格控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平，使其长期达标，但在中国，降脂药物的治疗率和治疗达标率均较低。要切实提高血脂达标率，基层医疗卫生机构的作用举足轻重。本文依据社区成人血脂管理中国专家共识（2024年），整理出高脂血症的定义、分类；临床常用的血脂检测项目、参考水平标准；ASCVD风险的评估；高脂血症的生活方式干预以及药物治疗等诊疗方案，帮助基层医疗卫生人员更好的管理高血
2、脂患者，在更广泛的人群中进行ASCVD防控。一、高脂血症的定义和分类血脂是血清中胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂等的总称。血脂异常是指血总胆固醇（TC）或TG水平升高，亦称为高脂血症。从临床实用角度出发可将其分为高TC血症、高TG血症和混合型高脂血症，以及低HDL-C血症。按病因分类，血脂异常包括原发性（遗传性）血脂异常和继发性血脂异常。无论原发性还是继发性血脂异常，LDL-C升高、TRL过多等因素均会促进动脉粥样硬化的发生、发展。发生血脂异常的年龄越小、持续时间越长，胆固醇累积负荷越重，ASCVD风险越高。需注意，严重高TG血症（如TG5.6mmolL）还可诱发胰腺炎。二、临床常用的血脂检测及
3、水平标准临床上常用的血脂检测项目包括TC、TG、LDL-C和HDLC检测注意事项以及血脂水平参考标准如下图:总胆固醇(TC)LDL-C不可获得时，TC可作为替代治疗和评估目标空腹与否对检测值无明显影响(血标本)It油：醋(TG)TG水平受饮食等因素影响,多次测星时同个体的差异可能较大，测鼠时建议采集空腹标本低密度脂蛋白胆固醉(LDL-C)LDL-C水平桂本能反映血液LDL水平我国Il前主要采用直接匀相法测定LDL-C水平高密度脂蛋白胆固醉(HDL-C)HDI-C中胆固醇含量:比较稳定，目前多通过检测其所含胆固醇的量，间接反应血HDL水平非HDL-C除HDL外其他脂蛋白所含胆固醇的总和即为非HD
4、L-C可通过计算得到非HDL-C水平,非HDL=Tc-HDLC项目注意事项临床常用血脂检测项目及其注意事项分类TC(mmolL)LDL-C(mmolL)HDL-C(mmolL)TG(mmolL)理想水平2.6-合适水平5.23.4-1.7异常水平5.23.41.01.7中国成人血脂水平参考标准需要注意的是,该参考标准仅适用于ASCVD风险为低危的无糖尿病的人群。三、ASCVD风险的评估血脂管理的最终目标是降低ASCVD和不良心血管事件风险，因此血脂是否异常，不能仅参考血脂合适水平，还应结合个体ASCVD发病风险进行综合判定。依据中国血脂管理指南(2023年)推荐，我国成人10年ASCVD发病风
5、险可以划分为超高危、极高危、高危、中危和低危。不同ASCVD发病风险者血LDL-C控制目标不同，超过目标水平者也属于血脂异常患者。ASCVD风险评估标准超高危发生过2次及以上严重ASCVD事件（如急性冠状动脉综合征、缺血性卒中、外周动脉血运重建或截肢等），或发生过1次严重ASCVD单件合并2个及以上高危因素a极高危不符合超高危标准的其他ASCVD患者高危具有以下因素之一： 糖尿病（240岁）,LDL-C4.9mmol/L 慢性肾脏病3-4期 高血压+2个及以上危险因素b中危具有以下因素之一:高血压+1个危险因无高血压,但行3个危险因索b低危具有以下因素之一：高血压+0个危险因素b无高血压,有0
6、2个危险因素ba高危因素包括：l.LDLCL8mml但再次发生严重ASCVD翳件；2.早发冠病年龄55/65岁卜男/女）；3.家族性高胆固醇血症或基线LDL-C4.9mmolL;4.既有冠状动脉旁路植术或经皮冠状动脉介入治疗史：5.糖尿病；6.高血压；7.慢性肾脏病3-4期；8.吸烟15危险因素包括：年龄245/55岁（男/女）、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol；对40岁的糖尿病患者进行危险分层时糖尿病可作为1个危险因素中国成人ASCVD风险评估对于年龄55岁的ASCVD低、中危人群，需评估ASCVD的余生风险。具有以下任意2个及以上危险因素者，ASCVD余生风险为高危：收缩压160mm
7、Hg或舒张压1OOmmHg；非HDL-C5.2mmol/L；（3）HDL-C1.0mmolL;体重指数28.0kg/m2；吸烟。余生ASCVD高危风险人群可转上级医院进一步评估。四、高脂血症的治疗1、干预靶点1.LDL是首要干预靶点:1.DL-C每降低ImmOIL,ASCVD风险下降约20%。因此，多数国家或地区的血脂管理指南均推荐将LDL-C作为降脂治疗的首要干预靶点。不同ASCVD危险分层的人群LDL-C降低的目标值不同，如下图:危险分层LDL-C目标值超高危1.4mmol/L(55mgdl)且降幅50%极高危1.8mmol/L(70mgdl)且降幅50%高危2.6mmol/L(100mg
8、dl)中危2.6mmol/L(100mgdl)低危3.4mmol/L(130mgdl)ASCVD不同危险分层人群LDL-C的目标值2.非HDL-C可作为ASCVD的次要干预靶点:对于高TG血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖等患者，仅考虑LDL-C存在一定局限性，而非HDL-C代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇，受TG波动影响小，检测结果稳定，可作为上述人群ASCVD的次要干预靶点，目标值为LDL-C+0.8mmol/Lo2、生活方式干预生活方式干预是降脂治疗的基础，包括合理饮食、适度锻炼、控制体重、戒烟、限酒等。无论是否采用药物进行降脂治疗，均须进行生活方式干预。 饮食中须限制饱和脂肪酸及
9、反式脂肪酸的摄入，增加全谷薯类、膳食纤维(25-40g/d)及鱼类摄入。 对于ASCVD中危及以上的人群或合并高胆固醇血症的患者，应降低胆固醇的摄入(300mgd)o 适度锻炼，每周5-7次，每次30min中等强度运动。 建议不饮酒或限量饮酒，尤其对于TG升高的患者。 应积极戒烟。3、药物治疗对于通过生活方式干预不能达到降脂目标值的患者，应考虑加用降脂药物。降脂药物主要分为降胆固醇药物和降TG药物。1.他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石：他汀类药物是防治ASCVD的基础用药，结合我国人群对大剂量他汀的耐受性较差，建议采用中等强度他汀进行治疗（LDL-C降幅25%-50%）,详见下图：药物剂量阿
10、托伐他汀10-20mgd,每日1次瑞舒伐他汀5-10mgd,每111次氟伐他汀80mg/d，每日1次洛伐他汀40mgd,每日1次匹伐他汀2-4mg/d,每日1次普:伐他汀40mg/d，每II1次辛;伐他汀20-40mg/d,每日1次血脂康（主要成分为13种天然复合他汀）0.6g,每日2次临床常用的中等强度他汀类药物 对于通过他汀类药物治疗LDL-C达标的患者，应维持原有他汀及剂量长期治疗，定期随访，监测血LDL-C水平。 1.DL-C仍未达标患的者，建议联合非他汀类药物进行治疗，以进一步降低LDL-Co安全性他汀类药物总体安全性好，治疗获益远大于不良反应。谨慎判断他汀不耐受是克服我国血脂异常药
11、物治疗率低的重要环节。 他汀类药物治疗期间出现轻微不良反应时，不应轻易停药，应加强观察。 若出现严重不良反应，可减量或停药。 长期服用大剂量他汀可增加新发糖尿病风险，发生率为9%-12%,但由于他汀类药物长期治疗心血管总体获益远大于新发糖尿病风险，因此无论是糖尿病高危人群还是普通糖尿病患者，有他汀类药物适应证者均应坚持服药。药物间作用需关注他汀类药物与其他药物间的相互作用。大部分他汀通过细胞色素P450（CYP450）代谢，与其他通过此通路代谢的药物联用时会增加肌病风险，如胺碘酮、钙通道拮抗剂、大环内酯类抗生素、抗真菌药物（如伊曲康喋、酮康噪等）、环抱菌素以及某些食物（如大量饮用西柚汁），因此
12、与上述药物联用时需避免使用大剂量他汀，并加强不良反应监测。此外，他汀类药物与吉非罗齐联用也会增加肌病风险，应避免联用，但与其他贝特类药物联用时肌病风险不大。2,非他汀类降胆固醇和甘油三酯药物：除他汀类药物以外，还有多种药物能可显著降低LDL-C水平，包括肠道胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等。降TG药物包括贝特类、高纯度33多不饱和脂肪酸制剂（3PFA）等。非他汀类降胆固醇和甘油三酯药物的作用机制、常用剂量及疗效等详见下图:差利作用机制京用药物及H*Oit*注Wuh-CKiflnSrtWW斛收抑罚刑朴芹性裨制饮会和IH汁时解的融通啜收依折麦名.WHX次1w11fd.。日，次卜IDIRfiK%
13、20K.。布伐他“取用软单用辛做他汀门依事件的收*更好UH功畿不金的应占耐受性好，PCSK9和加和PCSK9足肝肌合成的分泌整独飙熊发门售.峙弓91爻体站A井住火降解.给基UX,找体时NUX-Cftrt除.KSK9华抗幡介浆”SK9M少Mk友UH爻体口川,从而降低M杯c水T做洛尼状.Mon241次皮Frtlh75e11制皆於温受体“S3K的牌依血病TG.nHDtiSMWIOE3次/%M2*!tLuo11.1M1*lll“ll-E.2WAV.SO*2次力TGnMm-5mHM此火用物ClHrMN$fi佚小证小R反应依轻.Etl5WI化通愈状和皮霭，还但恬肝偈升眼、肌5以及MI4杯爵，AY沙芹MH
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15、是WKiS反应、火停.失福.关联3,S何IW延长或包过岐上禁用串酸筌合制Rl喙崎逅胆汁酸中裒的的资啜我知疗*宙堀0*fE.12Utf:号东CfiH，33三jttwwrt的后血检事行的防向不埼是HeiilMS通快Hh绝必禁导il为力宗8小击白*疵和由TO4.SmoVU400md红曲利中勒（l植.界河、白木）SlfrWMCU&O.3次.2次t可好抵承做分太学，对心由管事件的死胴偈不谕但可用干日中MIMr开育#11口反应少见临床常用的非他汀类降脂药物近年来,研发出了多种作用于新靶点的新型降脂药物,如PCSK9小干扰mRNA制剂英克西兰，其降LDL-C的效果与PCSK9单抗相当，但作用持久，每注射1次
16、疗效可维持6个月。英克西兰于2023年11月在中国上市，用于治疗家族性高胆固醇血症及ASCVD,但目前价格昂贵，在我国人群中的费用效益比等仍有待评估。五、基层转诊建议1.经社区诊治控制不佳的高胆固醇血症（LDL-C4.9mmolL）、高TG血症,TG5.6mmolL）患者，需转诊上级医院，以进一步评估心血管或胰腺等受累情况。2 .患者存在明确的、社区诊治困难的继发性病因，如肾病综合征、甲状腺功能减退等。3 .基线时患有肝肾疾病者，是否启动降脂药物治疗决策困难。4 .降脂治疗后的2次随访（间隔6个月）血脂不能达标的患者。5 .需要启动联合降脂治疗时，基层医疗卫生机构缺乏所需药物。6 .降脂治疗过程中出现血清转氨酶在正常上限3倍及以上，或血清肌酸激酶在正常上限4倍及以上等不良反应，社区诊治存在困难的患者。7 .ASCVD患者LDL-C水平已达标或已接受他汀类药物治疗后，仍再发心脑血管事件的患者。
