昏迷患者的神经系统体格检查.ppt

昏迷患者的神经系统检查,生命体征,血压 1、低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。 平均血压低于脑能够自动调节的水平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。 2、高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。 3、正常血压,脉搏/心率 1、过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）。 2、过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）。,体温：昏迷患者应用肛表测体温。 发热 感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升） 中枢性高热蛛网膜下腔出血、下丘脑病变。 寒战而不出汗脑干病变。 单侧性寒战而无汗深部脑出血。 中暑、甲状腺危象。 药物中毒：发热无汗阿托品中毒。,低温 寒冷 休克 败血症 甲减 垂体功能减退 Werniche脑病 药物：巴比妥类 下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩，反而出汗。,除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍。,呼吸 随意呼吸大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧。 自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧,呼吸 外周性 减慢代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。 增快低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。 中枢性 Cheyne-Stokes双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。,中枢性 快速呼吸4070次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。 长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。 丛集性呼吸延髓高位病变。 共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前的呼吸模式。,皮肤检查,皮肤热而干燥中毒,皱缩、干燥脱水,多汗低血压、低血糖,耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折,口腔气味检查,神经系统检查,昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。 首要明确患者昏迷程度。,Glasgow昏迷量表,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,眼征瞳孔,眼征瞳孔,眼征眼姿和眼动,额部病变引起者可经头眼反射和眼前庭反射诱发眼球向凝视对侧运动,眼底改变,脑干反射,脑膜刺激征 蛛血 脑膜炎,感觉 强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度。 刺激无反应偏身感觉障碍 刺激无反应但有痛苦表情偏瘫而感觉存在,肢体运动 注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。 可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。 上肢坠落试验 下肢坠落试验 Kennedy征瘫痪侧下肢外旋、足外展位 足外旋试验将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。,肢体运动 去脑强直（decerebrate posture）中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。 去皮层强直（decorticate posture）弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。,