肺结核.ppt

,肺结核,我国现有结核菌感染者4亿人，结 核病患者500万人，其中传染性肺结核 病患者200万人。每年因患结核病死亡 的人数达到15万人。调查报告指出， “结核病是我国农村因病致贫、因病返 贫的主要疾病之一。”,世界卫生组织鉴于近期在全球范围内，不管是工业发达国家还是发展中国家都出现结核病流行的大回升。全球结核病仍然是传染病首位杀手，全球有1/3人（约20亿）感染了结核病，现有结核病人约2000万，每年新发生约900万病人，每年死亡人数高达300万。,解决结核病流行最有效和最符合“投入效益”原则的全程督导短程化学疗法战略在大多数国家和地区未能被采纳应用。日益严重的多种耐药病例增多，将威胁着结核病又回到“不治之症”的年代。如不立即采取强有力的措施，将造成结核病更为严重的流行和威胁。,故于1993年4月23日宣布“全球结核病紧急状态宣言”。这也是世界卫生组织首次做出紧急宣言，号召全球紧急动员，加强结核病控制工作。各国政府要做出承诺，各非政府组织采取新步骤加强对结核病控制的措施和加大经费投入。世界卫生组织成倍地增加对结核病控制的预算。,流行病学：,耐药结核菌的产生和扩展，结核菌与HIV的双重感染以及许多国家结核病控制规则的不完善，使得全球结核病疫情呈明显上升趋势 化学药物是目前控制结核病的最有力武器。,1、 结核菌 2、 感染途径 最常见的传染方式：飞沫感染 最重要的传染源：排菌肺结核,病因和发病机制,结核病病原体的发现,1882年郭霍（Koch）氏首先由肺结核病人痰中发现了结核杆菌并且证实结核病的病原是结核杆菌。在与结核病的斗争历史过程中为人类立下不朽的功勋。 结核病是一种人畜共患的疾病。 发现结核菌的重大意义在于明确了结核病的病因。,结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。,结核杆菌根据致病性分为几型，引起人结核病的主要病原体是人型和牛型结核杆菌。而牛型结核杆菌也能使牛、羊、家兔患结核病并且对动物的毒性要比人型结核杆菌强。,结核菌为细长杆菌，形态稍弯曲，长14微米，宽0.5微米，常有分枝倾向，具有抗酸脱色的性质，在肺结核病人痰中经抗酸染色涂片可发现它，并可与其他细菌相区别。,含有大量结核菌的痰液，通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔喷出体外，在空气中形成气雾（或称为飞沫），较大的飞沫很快落在地面，而较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的微滴核，并长时间悬浮在空气中。,如果空气不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。由此看来，传染性的大小和传染源病人的病情严重性、排菌量的多少、咳嗽的频度、病人居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。,以上称为咳嗽传染，是经科学试验证的，是最主要的传播方式。也有可能通过随地吐痰形成的尘埃传染，但这是次要的传播方式 。,食物传染。结核病人用的餐具、吃剩下的食物上都可能污染结核杆菌。与结核病人合用餐具或吃病人剩下的食物易食入结核杆菌，饮用未经消毒的牛奶或乳制品等也可感染牛型结核杆菌，接触病人用过的痰盂等物品后如不认真洗手也可能受到感染。 垂直传播。患有结核病的母亲在怀孕期间，其体内的结核杆菌可通过脐带血液而进入胎儿，胎儿也可因咽下或吸入含有结核杆菌的羊水而感染，使胎儿患上先天性结核病。,只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性，才是结核病的传染源。在肺结核病变中或空洞中，存在大量繁殖的结核菌。这些结核菌随着被破坏的肺组织和痰液，通过细支气管、支气管、大气管排出体外。,肺结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。研究证明，结核菌通过飞沫传播，痰涂片检查可找到结核菌的肺结核病人在其咳嗽、大声说话、打喷嚏时喷出的飞沫中含有结核菌，因此有咳嗽症状的排菌肺结核病人是最主要的结核病传染源。,3、人群易感性 人群普遍易感。 感染后是否发病决定于结核菌的毒力、数量以及人体抵抗力。使用激素、免疫抑制剂，或患麻疹、百日咳等急性传染病恢复期，以及患糖尿病、矽肺时，机体的抵抗力减退，因而易于发生结核病。根据现代免疫学观察发现：婴幼儿及青春期的结核菌感染者结素反应特别强，老年人对结素反应迟钝甚至失去对结素的过敏性，因而结核发病率和死亡率特别高。,结核菌感染和肺结核的发生发展：,型：原发性肺结核 型：血行播散型肺结核 型：浸润型肺结核 型：慢性纤维空洞型肺结核 型：结核性胸膜炎,症状： 1、全身症状 典型午后低热，乏力、盗汗、纳差、消瘦、月经失调或闭经 2、呼吸系统症状 干咳或少量黏液痰及不同程度的咯血 胸痛 呼吸困难,临床表现,征体： 锁骨上下和肩胛间区叩诊呈浊音，呼吸音减低、支气管肺泡音、湿罗音,X线表现：,肺结核胸部影像学表现的一般特点： 1 部位多发生于上叶尖后段及下叶背段、后基低段。 2 可呈多形态表现,可同时呈现渗出、增殖,纤维和干酪病变或可有钙化。 3 易合并空洞伴有支气管播散。,实验室和其他检查：,结核菌检查 确诊肺结核最特异性的方法 X线检查 早期发现 有助于诊断临床类型 判断活动性与疗效,结核菌素试验,1、 试剂 OT PPD 2、 剂量、方法和结果判定 3、 意义,阳性示结核菌感染，不一定患病。 3岁以下强阳性反应示有新近感染的活动性结核病，必须治疗。 淋巴细胞系统免疫缺陷、营养不良、麻疹、百日咳、各种危重病人及应用糖皮质激素、抗肿瘤药者和老年人，常为阴性；严重结核病亦可阴性，病情好转后，则会阳转。,成人如用1/10000 0.1ml（1结素单位）皮试呈强阳性，表示体内有活动性结核病灶；阴性提示未受结核菌感染，或感染在48周内机体变态反应尚未充分建立；无反应，可在一周后再用5结素单位皮试，若仍为阴性，则大多数可除外结核菌感染。,诊断：,各种症状和结核变态反应表现 X线检查 痰结核菌检查,鉴别诊断：,肺癌 肺炎 肺脓肿 支气管扩张症 其他发热性疾病,预防原则和措施：,控制传染源 切断传染途径和增强免疫力 降低易感性,卡介苗接种,原理：活的无毒牛型结核菌疫苗，接种后使人体产生对结核菌的获得性免疫力，效力维持510年，随体内活菌数逐渐减少，免疫力渐减，隔数年后需复种。,接种对象和方法,新生儿、儿童和青少年 剂量0.1ml 左上臂三角肌外缘下端皮内注射,效果：接种成功率90以上，可减轻感染后发病和病情，使儿童粟粒性结核和结核型脑膜炎发病率与死亡率明显降低；但不能预防结核菌感染，也不能减少社会传染源,化学药物预防：,异烟肼 成人300mg/d 半年一年 对象 1、排菌肺结核病人家庭结素试验阳性且与患者密切接触者 2、 结素试验新近阳转的儿童 3、非活动性结核病人正在接受长期大量糖皮质激素或免疫抑制剂治疗者,治疗：,抗结核化学药物治疗（化疗） 对症治疗,抗结核化学药物治疗,1、 适应证和化疗原则 凡临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶有炎性浸润渗出成分、空洞或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核。 治疗原则：早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物,2、 抗结核药 杀菌药和抑菌药 全杀菌剂：异烟肼 利福平 半杀菌剂：链霉素 吡嗪酰胺 抑菌剂：乙胺丁醇 对氨水杨酸 丙硫异烟胺,（1） 异烟肼 INH,H （2） 利福平 RFP,R （3） 吡嗪酰胺 PZA,Z （4） 链霉素 SM,S （5） 乙胺丁醇 EMB,E （6） 对胺水杨酸钠 PAS,P,化疗方案 （1）初治病例 短程化疗：INH 、RFP、 PZA 69个月 常规化疗：SM、INH、PAS(E) 1218个月 2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/4H3R3 2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3,复治病例： 1）根据痰结核菌培养药敏试验结果 2）根据以往用药情况，选未用或很少用过的，或虽曾规则联合用过但可能仍对结核菌敏感的药物两种以上，另定方案施治,对已经感染结核菌的人，给予抗结核药物来预防结核病的发生称为“药物预防”。 药物预防的目的，主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人预防发生结核病。,药物预防的对象：,（1）家庭中出现了肺结核病人，与病人有密切接触的、做结素皮肤试验呈阳性反应的少年儿童。 （2）X线胸部拍片有非活动性病灶，而以前没有经过抗结核药物治疗的人。 （3）5岁以下儿童或青春期少年，结素皮肤试验出现强阳性反应者。,（4）结素皮肤试验阳性反应并有高度发病可能的人（如长期服用皮质激素、长期进行放射治疗、糖尿病人、矽肺病人等）。 （5）艾滋病毒感染或怀疑有感染者。药物预防方法：必须在医生指导下进行。预防采用的药物是效果肯定、副作用少、服用方便的异烟肼（雷米封），成人每日300毫克（3片）一次服用；儿童按体重每公斤5-10毫克（最大量每日不超过300毫克），每日一次服用。药物预防的疗程为6个月到12个月。,