检验科医疗质量考核标准.pdf

医院检验科医疗质量考核标准 （ 2013 年 2 月修订） 科室：考核日期： 项 目 分 值 基本要求缺陷内容 扣分 标准 得 分 质 量 管 理 28 18 1. 科主任了解科室全面质量管理内容，对 质量存在问题的改进有计划性。 2. 有质量与安全管理小组，有工作职责、 工作计划和工作记录。 3. 有适用的各项规章制度、岗位职责和相 关技术规范、操作规程规范。 4. 质量与安全管理小组履行职责，每月自 查、评估、分析、整改，有记录、科室 反馈。科室质量存在问题持续改进，相 同质量问题无重复出现。 5. 落实医疗安全（不良）事件无责上报的 制度。 3 4 4 4 3 10 1. 制定全员培训计划，全员参与质量管理 与持续改进的全过程，员工知晓指控要 求、程序与方法 2. 制定专业人员继续教育计划，做到知识 不断更新，对特殊检测项目和新技术、 新业务实施准入管理、有制度、有相关 培训内容、讨论记录和操作规程。 3. 有代表科室特色及水平的技术项目，有 本科工作统计数据资料，有与院外先进 水平比较的检查项目 3 4 3 医 疗 安 全 14 1. 医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、 医疗事故相关制度与流程。 2. 制定科室 “医疗差错及事故报告处理制 度, 建立医疗差错及事故登记本，对发 生的医疗差错及事故要立即报告医务 部，并登记、讨论。 3. 熟悉危急值和其他重要检查口头通知 制度与程序执行及落实情况。 4. 危急值登记本记录全面、准确。 3 3 4 4 6 1. 了解“异常医疗信息指示报告制度”。 2. 异常医疗信息发生后科室要及时上报 医务部或总值班，必要时及时上报院领 导。 3 3 8 1. 建立规范的急诊实验室和严格的工作 制度，急诊检验人员经过资格认证，开 展适合本院急诊工作的服务项目，急诊 检验结果回报时间：临检30min，生 化、免疫项目2 小时。 2. 科室工作人员要严守工作岗位，有事外 出要告知值班人员去向，有明确的“人 员紧急替代制度”并保证联系通讯工具 畅通， 以使出现各种突发事件时相关人 员能按时到位。 4 4 工 作 规 范 12 1. 开展临床检验项目必须是经批准的准 入项目， 开展特殊检查的实验室应有验 收、准入程序，工作人员有上岗资格证 明文件。 2. 建立实验项目临床应用指南或手册，定 期更新。 3. 对本院尚未开展或条件不具备的部分 检验项目应有规范的外送运行机制，并 签订有保障合同或协议及委托合同或 协议。 4. 有检查服务项目清单，提供24 小时急 诊服务，能够满足临床工作需要 3 3 3 3 8 1. 有室内质控制度及室内质控失控处理 程序， 参与卫生部或省市临床检验中心 组织的室间质评，有记录。 2. 有 EQA回报不及格结果的处理程序，有 工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP 文件，本专业组人员均知晓并执行 4 4 12 1. 有设备与试剂的国家许可证明文件资 料 2. 有设备操作规程，有设备定期校准和保 养记录， 有主要检验设备 （10 万元及以 上）相关资料。 3. 及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂， 有记录资料。 4. 有二级以上生物安全柜配置，应有个人 防护用具（护目镜、洗眼装置等） 3 3 3 3 12 1. 对检查结果报告实行归口管理，有报告 管理与签发制度。 2. 有为临床工作提供咨询服务的制度。 3. 有与临床科室定期沟通或收集意见的 制度与记录文件，科室技术人员要主动 下临床科室征求意见，有记录资料。 4. 应有报告时限的明文规定、公示承诺及 贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果 日报时间：生化、临检24h，免疫 24h 3 3 3 3 总 分 100 其他问题： 考核人员签名 : 累计 扣分 得 分