水肿.ppt

水 肿,肾系病证,【概述】,（一）、定义 水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。 严重的还可能伴有胸水、腹水等。 本病 内经 称“水”、 金匮要略 称“水气”。 后世也有与胀病合称为“肿胀”的。 其实肿与胀不同，必须分别。,【范围】,本篇讨论以头面、四肢、甚至全身浮肿为主要临床表现的一类病证，饮证、喘证、鼓胀等病证中的某些证候，也与水气潴积有关，可以参照本篇辨证施治。 西医学中的多种心脏病引起的心源性水肿、肾小球肾炎、肾病综合症的肾源性水肿、低蛋白血症、维生素B1缺乏症、严重贫血引起的营养性水肿，甲状腺机能减退、原发性醛固酮增多证引起的内分泌性水肿，可参考本篇进行辨证施治。,【病因病机】,病因:风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦 机理:肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。,【病因病机】,一、病因 1风邪袭表 寒 风 侵袭肺卫 肺失通调 风水相搏 水肿 热 肺气失宣 皮毛开合失常 汗液不得外泄 寒湿外袭 水肿 肺失肃降 水气下行受阻 泛于肌肤 应当知道：风湿之邪，虽先袭肺，阻碍水气的通调，但必与肾的虚实有关,【病因病机】,2疮毒内犯 咽喉肿烂 痈疡疮毒 火热内攻 损伤肺脾 津液气化失常 水肿 误行洗浴 本型多起于青少年 热毒伤肾而成水气,【病因病机】,3外感水湿 久居湿地 冒雨涉水 水湿内侵 困遏脾阳（脾受湿困） 湿衣裹身时间过久 脾胃失其升清降浊之能 水无所制 水肿,【病因病机】,4饮食不节 过食肥甘 湿热中阻 损伤脾胃 嗜食辛辣 脾运不健 生活饥馑 营养不足 脾气失养 脾失转输 水湿壅滞 水肿,景岳全书· 水肿 ：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽尔通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致。”,【病因病机】,5禀赋不足，久病劳倦 禀赋薄弱 肾气亏虚 膀胱开合不利 气化失常 水泛肌肤 劳倦过度 水肿 纵欲无节 损伤脾肾 水湿输布失常 溢于肌肤 生育过多 久病产后,【病因病机】,【病因病机】,二、病机 1、基本病理变化： 肺失通调 脾失转输 肾失开阖 三焦气化不利,【病因病机】,2、病变脏腑：在肺、脾、肾 水不自行，赖气以动，水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现。 肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。 脾主运化，有布散水精的功能。外感水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，造成脾失转输，水湿内停，乃成水肿。 肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛滥肌肤，则为水肿。,景岳全书·肿胀篇指出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则上不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”,【病因病机】,3、病理性质： 阳水属实；阴水属虚或虚实夹杂。 由于致病因素及体质的差异，水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。 阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。 阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。,【病因病机】,4、病理因素： 风邪 水湿 疮毒 瘀血,【病因病机】,5、病机转化：阳水与阴水可相互转换或夹杂。 阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转为阴水。 阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水的证候，而成本虚标实之证。,【病因病机】,水肿各证之间亦互有联系： 阳水的风水相搏之证，若风去湿留，可转化为水湿浸渍证。 水湿浸渍证由于体质差异，湿有寒化、热化之不同。 湿从寒化，寒湿伤及脾阳，则变为脾阳不振之证，甚者脾虚及肾，又可成为肾阳虚衰之证。 湿从热化，可转为湿热壅盛之证。 湿热伤阴，则可表现为肝肾阴虚之证。 肾阳虚衰，阳损及阴，又可导致阴阳两虚之证。 水肿各证，日久不退，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈,【病因病机】,水肿各证之间亦互有联系： 脾虚及肾 阳损及阴 脾阳不振 肾阳虚衰 阴阳两虚 风去湿留 寒化 风水相搏 水湿浸渍证 热化 湿热壅盛 肝肾阴虚 湿热伤阴 水肿各证，日久不退，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈,【病因病机】,6.转归 一般而言，阳水易消，阴水难治。 阳水患者如属初发年少，体质尚好，脏气未损，治疗及时，则病可向愈；此外，因生活饥谨、饮食不足所致水肿，在饮食条件改善后，水肿也可望治愈。 若先天禀赋不足，或它病久病，或得病之后拖延失治，导致正气大亏，肺、脾、肾三脏功能严重受损，后期还可影响到心、肝，则难向愈。,【病因病机】,若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯，则可出现水邪凌心犯肺之重证。 若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，是由水肿发展为关格。 若肺失通调，脾失健运，肾失开阖，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。 若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢，则可兼见眩晕之证,【诊查要点】,一、诊断要点 1水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。 2轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。 3可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。,【诊查要点】,二、病证鉴别,1水肿与鼓胀,【诊查要点】,2.水肿阳水和阴水鉴别,【诊查要点】,三、相关检查 水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能（包括血浆蛋白）、心电图。肝肾B超。如怀疑心仕水肿可再查心脏超声、胸片，明确心功能级别。肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。此外可查T3、T4及m、FT以排除轴液性水肿。,【辨证论治】,一、辨证要点 水肿病证首先须辨阳水、阴水，区分其病理属性。 阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留 阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停 其次应辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异 最后，对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。,【辨证论治】,二、治疗原则 发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。 阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法 阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法 对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。,【辨证论治】,1 上、下异治 上半身肿甚 发汗（开鬼门） 下半身肿甚 利小便（洁净府） 水液废物郁结于中，肿满实证 逐水（去菀陈莝）,【辨证论治】,2 治分阴阳 阳水 风、湿郁遏，水渍经络、脏器，治法发汗、利小便，宣泄水邪，以利脏器功能的恢复治重在肺。 阴水脏腑自病，功能不济，水浊内淤。治法温脾补肾，匡扶脏腑功能治重脾肾。,【辨证论治】,3 脏腑救治 在肺，发散行水，提壶揭盖。 在脾，补脾制水以利枢机。 在肾，温肾利水，以镇水逆。,【辨证论治】,4 针对病因及病理产物常用治法 风寒：温散。 水湿：渗利、燥湿、疏风（行气）。 热毒：清解。 水积：分消利水（轻），攻下逐水（重）。,【辨证论治】,说明： 风水 为水肿病的一种，多由风邪侵袭，肺失宣降，不能通调水道，水液停聚，泛溢肌肤而致。起病急骤，进展迅速，眼睑、头面、四肢及全身浮肿，小便不利，伴有恶风，发热恶寒，肢节酸痛，咳喘，脉浮等症。素问·水热穴论曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之曰肾，名曰风水”。由是可见，风水虽因风邪伤肺而发生，但本之于肾虚。 石水 出自素问·阴阳别论等篇，为水肿病的一种。多由阴寒过盛，水气凝聚下焦所致，出现少腹肿大，坚如石，胁下胀痛，腹满不喘，脉沉等症。金匮要略·水气病指出：“石水其脉自沉，外证腹满不喘。”,【辨证论治】,皮水 为水肿病之一，为水邪泛溢，水行留于皮中，按之凹陷为特征，与肺、脾病变关系密切。金匮要略·水气病曰：“皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。”或“渴而不恶寒者，此为皮水。” 正水 为水肿病的一种，多因脾肾阳虚，水停于里，上迫于肺而致，症见全身水肿，腹满，喘急，脉沉迟。金匮要略·水气病曰：“正水其脉沉迟，外证自喘。” 肾水 本章“水肿”病中所言“肾水”为水肿分类之一。金匮要略·水气病篇从五脏病候分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”主要是由肾阳虚不能化气而致。,【辨证论治】,水分 金匮要略·水气病提出水肿有水分与血分之别。“先病水，后经水断，名曰水分。”津血同源，由于水液停聚为肿，导致血瘀经水不通，由水病而及于血，故称水分。 血分 金匮要略·水气病：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。”先发生经闭而后出现水肿，说明血瘀可致水肿，由血病而致水病，故称血分。,【辨证论治】,古法辨证 1四水辨证：此法滥觞 内经 ，溯迥 金匮是根据发病病机辨证分类 表证： 风水 脉浮恶风 风遏水停，肺失宣降 皮水 脉浮，按之没指 水湿内渍，营卫不行 里证： 正水 脉沉迟，腹满而喘 阳不上通、水邪上犯（肾病连肺）（肺心） 石水 脉沉、腹满不喘 阴盛下结、水积胞中（肾病连肺）（病癥积）,【辨证论治】,2.五脏水辨证：出 内经 ， 金匮 、刘完素、喻嘉言曾事归纳。 心水：其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿 水在心之部则郁，心火炳明之化。 肝水：其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生、小便续通 水在肝之部则郁，肝木发生之化。 肺水：其身肿，小便难，时时鸭溏 水在肺之部则阳孤越于外，其魄独居。 脾水：其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难 水在脾之部，则阴竭于内，而谷精不布。 肾水：其腹大，腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦 水在肾之部，不但诸阳退伏，即从阳之阴亦且退伏，孤阴独居于下而隔绝者也。 （以上据喻嘉言医门法律 引证）,【辨证论治】,三、证治分类 （一）阳水,【辨证论治】,1风水相搏证 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。 偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。 偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。 证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失调，风遏水阻。 治法：疏风清热，宣肺行水。 代表方：越婢加术汤加减。,【辨证论治】,越婢加术汤 麻黄:宣肺解表 生石膏:清肺泄热 白术:健脾制水，使肺气宜通，水湿下行，则风 水自退 甘草、生姜、大枣:调和营卫,【辨证论治】,变证： 卫阳已虚，汗多，恶风，无热，改用补虚固表、微佐行水法，方用防己黄芪汤(金匮要略）。 卫阳不行，四肢肿，聂聂动，水在皮肤中，拟温阳助卫，行水消肿，方用防己茯苓汤（金匮要略）。 以上诸证表虚，皆不宜徒与发汗，重虚其表，必须补虚行水，则卫气行而停留体表的水邪自去。 若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。,【辨证论治】,2湿毒侵淫证 眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数 证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。 治法：宣肺解毒，利湿消肿。 代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。,【辨证论治】,麻黄连翘赤小豆汤 麻黄、杏仁、生梓白皮(桑白皮):宣肺行水 连翘:清热散结 赤小豆:利水消肿,【辨证论治】,变证： 偏重湿热下注，烦渴、舌赤、溲短赤涩胁痛、口苦、肿痒、妇人带下臭秽，用龙胆泻肝汤清热利湿。,【辨证论治】,3水湿浸渍证 全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。 证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。 治法：运脾化湿，通阳利水。 代表方：五皮饮合胃苓汤加减。,【辨证论治】,五皮饮： 君 茯苓皮 利水渗湿，兼以健脾以 助运化。 臣 大腹皮、陈皮 理气兼以除湿。 生姜皮 和脾降肺，行水消肿而除胀满。 佐 桑白皮 肃降肺气，通调水道而利水消肿。,【辨证论治】,五苓散 君 泽泻（重用）: 甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿。 茯苓： 淡能利窍，甘能助阳，为除湿之圣药。 臣 增强利水渗湿 猪苓： 苦以泄滞，甘以助阳，淡以利窍，能除湿利小便 白术 ： 健脾气而运化水湿。 佐 桂枝 ：即外解太阳之表，又内助膀胱气化，又治脐下动悸。,【辨证论治】,平胃散 君 苍术：既可燥湿健脾，还有辛散作用故可行气，其味 香，不同于白术，燥湿之力强。 臣 厚朴：苦辛温，温辛燥性化湿，行气除满。 佐 陈皮：理气和胃，芳香醒脾，以助苍术、厚朴之力。 使 甘草、姜枣：甘缓和中，调和诸药。,【辨证论治】,变证： 水去脾虚，肿势少退，伴见腹满不食吐水，外台茯苓饮（茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜 ），补脾理气（或用四君子杨）。 脾阳虚水逆，兼见胸胁支满目眩，心悸气促，吐清痰涎，苓桂术甘汤，温脾利水。,【辨证论治】,本型水湿浸渍，病初起多因外湿内侵，脉络壅滞，气不化水，水渍困脾，证属阳水。 湿性下趋，多数肿从附起，宗“腰以下者当利小便”，治宜燥湿行水为主。参用化气，气行则水化。 若因脾虚湿停，水从内生，则属阴水里虚，治要补脾，不可徒事濬导以图急效。,【辨证论治】,4湿热壅盛证 遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。 证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。 治法：分利湿热。 代表方：疏凿饮子加减。,【辨证论治】,疏凿饮子 商陆：通利二便 槟榔、大腹皮：以行气导水 茯苓皮、泽泻、木通、椒目、赤小豆：利水，使在里之 水从二便下行 羌活、秦艽：疏风透表，使在表之水从汗外泄。 疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿势自消。,【辨证论治】,变证： 水浊上逆胸中。肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力，葶苈大枣泻肺汤酌加杏仁、木通、防己、五苓散，泻肺利水，上下分消。 湿郁化火，肝胆热壅。兼见头晕、头痛、口苦、目赤、溲赤短涩、脉弦数，龙胆泻肝汤清利下焦湿热。 化燥伤阴。湿热久羁，咽干口燥，大便干结，猪苓汤滋阴利水。 肿势入腹，水邪内聚，（内外分消法）无效者酌加逐水，少用大戟、芫花，甘遂。,【辨证论治】,本型在阳水中颇为常见，一般治宜渗导去湿为主。其中湿乃主因，热因湿不化所生，药用苦燥、淡渗、佐以辛散，以分消其湿，令湿从下趋而热亦随解，不专以清热为急务。若壅结甚者，酌用破散之品。 若湿热下注，水邪上犯，水热互结、化燥伤阴等，必须按上述变证为治，以策万全。 至于攻逐，原为治疗阳水的一种方法。即内经“去菀陈莝”之意。但只宜于病初体实肿盛，正气尚旺又确有当下之脉证时（证见全身高度浮肿、腹水、气喘、心悸、小便不利，用其他诸法不效者），抓紧时机，偶用攻逐以“直夺其水势”。,【辨证论治】,（二）阴水 1脾阳虚衰证 身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。 治法：健脾温阳利水。 代表方：实脾饮加减。,【辨证论治】,实脾饮 附子 善温肾阳，助气化以行水 君 温肾暖脾，扶阳抑阴。 干姜 偏温脾阳，助运化以制水 臣 茯苓、白术 健脾渗湿，使水湿从小便而利。 木瓜 芳香醒脾而化湿。 厚朴 长于宽肠降逆。 佐 木香 善调脾胃之滞气 大腹子（槟榔） 行气之中兼能利水消肿。 草果仁 辛热燥烈之性较大，善治湿郁伏邪。 使 甘草、大枣、生姜调和诸药，益脾温中。,【辨证论治】,变证： 脾虚生湿，气滞为肿。 由于长期饮食失调，脾胃虚弱，精微不化，而见遍体浮肿，面色萎黄，晨起头面较甚，动则下肢肿胀，能食而疲倦乏力，大便如常或溏，小便反多，舌苔薄腻，脉软弱，与上述水肿不同。此由脾气虚弱，气失舒展，不能运化水湿所致。治宜益气健脾，行气化湿，不宜分利伤气，可用参苓白术散加减。 浮肿甚，大便溏薄，可加黄芪、桂枝益气通阳，或加补骨脂、附子温肾助阳。 并适当注意营养，可用黄豆、花生佐餐，作为辅助治疗，多可调治而愈。,【辨证论治】,水退、脾虚未复。淡渗之后，水肿见消，胃中胀满不食，原法酌减渗利之品，或用五味异功散陈皮（一钱）人参（一钱）白术（二钱半）茯苓（一钱）炙草（一钱）白术（一钱酒炒）煨姜（一钱）大枣（三枚去核） 。不可久用疏利。 利水伤胃阴。兼见口燥舌干，大便干结，宜甘淡复胃，调补脾阴，不可继用渗利或苦燥，用致和汤（致和汤为王氏“平淡清养”之代表方剂，方由沙参、麦冬、石斛、生扁豆、陈仓米、陈木瓜、生甘草、枇杷叶、鲜竹叶组成 ）加淮山药、党参,【辨证论治】,本型系脾胃阳虚中寒，不能运化水湿所致的阴水。与阳水中水邪内渍之证，有阴阳虚实之别，其治法当温运脾阳升清降浊为主。 医学入门· 水肿 ：“若中寒者，温暖则气暖而小便自通，气陷者，则升阳阳举而阴自降”。不必见肿治肿，多用淡渗利湿为能事。尚独用渗利不施温补，则恐脾虚惫，而难以制水，则“愈利愈不利”。,【辨证论治】,2肾阳衰微证 水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色恍白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。 治法：温肾助阳，化气行水。 代表方：济生肾气丸合真武汤加减。,【辨证论治】,济生肾气丸 肾为水火之脏，根据阴阳互根原理，善补阳者，必以阴求阳，则生化无穷。 六味地黄丸：滋补肾阴 桂枝（或用肉桂）、附子：温补肾阳，两相配合，则能 补水中之火，温肾中之阳气 车前子：通利小便 牛膝：引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。,【辨证论治】,真武汤 君：附子： （炮，去皮，一枚）大辛大热，使肾阳得复、气化得行。水为 阴邪，“阴得阳助则化”；此即“壮元阳以消阴翳” 白术：甘苦而温，燥湿健脾，颇合“脾喜燥恶湿”之性， 附子振肾阳于先，姜、术复脾阳于后。 臣 甘淡平，入脾肾诸经。 茯苓 助姜、术之健脾强运。 可淡渗水湿，使阴邪从小便而行 生姜： 辛而微温，走而不守，宣肺温胃，助附子行散溢于肌表之湿。 佐 柔肝以止腹痛 敛阴护液，敛阴缓急，以治身瞤动。 芍药 防姜、术、附等温燥之品伤阴之弊。 本经载芍药“能利小便”。,【辨证论治】,此处用真武汤，为主治少阴阳虚，水气内结、外泛、上逆，小便不利，四肢沉重肿胀。 关于芍药： 本方温壮肾阳化气利水药中用芍药，或谓是用以制约术附之温燥，其实芍药能“破坚积，利小便”（见神农本草经） 本草别录 称芍药能“通顺血脉，去水气，利膀胱大小肠” 甄权谓“治脏府壅气”，用之能有破散水结、开水液下行之路。 更得姜苓之助，使得内结之水寒，从小便而出，从而免除了“水气上逆”之变。 若只认为制约温操，似欠全面（用赤芍较好）。,【辨证论治】,实脾散与真武汤的比较,【辨证论治】,变证： 正虚寒气又犯。重感风邪、恶寒无汗、肿势加剧、小便短少，宜温经散寒，真武汤去芍药，加麻黄、细辛、甘草，或加党参、菟丝子扶正。 下元虚冷、肾不摄水。小便清长、色白体赢，宜温固下元，加菟丝子、补骨脂、五味子等。 若症见面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳为主，方用右归丸加减。 病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等。治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防伤害阳气，反助水邪。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。 如病程缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，证见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治当急则治标，先从风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药，以越婢汤为主，酌加党参、苑丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。,【辨证论治】,3瘀水互结证 水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。 证机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。 治法：活血祛瘀，化气行水。 代表方：桃红四物汤合五苓散。,【预防调护】,1避免风邪外袭。外感风邪是水肿发生与复发的重要因素，为防止风邪外袭，病人应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通气，经常用食醋熏蒸，或用艾叶消毒香焚点，进行空气消毒。长期水肿病人卫表多虚，应参加体育锻炼，常服玉屏风散等，提高机体抗病能力。 2防止水湿外侵。生活环境潮湿者，宜迁居干燥处，平时应避免冒雨涉水，或湿衣久穿不脱，以兔湿邪外侵，造成水肿发生。 3注意调摄饮食。水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食（每日食盐量34克），肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。,【预防调护】,4保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。水肿病人水液储留肌肤，皮肤绷紧，容易破损，此外，水肿病人长服肾上腺糖皮质激素，皮肤容易生痤疮，故在洗澡时防止擦伤皮肤，避免抓搔肌肤，以兔皮肤感染。对长期卧床者，皮肤外涂滑石粉，经常保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生，加重水肿的病情。 5每日记录水液的出人量。水肿期间，应严格记录出人量，每日测量体重，以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500毫升时，要警惕癃闭的发生。 6坚持治疗，定期随访。水肿患者若已治愈，仍应长期随访，定期复查。若脏气已伤，未能治愈，必须长期治疗，以期延缓病情进展，保持相对健康，尽量带病延年。 7劳逸结合，调畅情志。患者应起居有时，避免过度劳累，节制房事，调摄情志，树立战胜疾病的信心。,【临证备要】,1提高临诊辨证能力：水肿病证，病因繁杂，病理变化复杂多变，累及脏腑众多，因此，正确辨证尤为重要。掌握不同病因致病特点，以及不同脏腑病损的证候特征，有利于提高临床辨证能力。 水肿头面为主，恶风头痛者，多属风； 水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿； 水肿而伴有咽痛搜赤者，多属热； 因疮痍 猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。 若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺； 水肿日久，纳食不佳，四肢无力，苔腻身重者，病变部位多在脾； 水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾； 水肿下肢明显，心悸怔忡，胸闷烦躁，甚则不能平卧者，病变部位多在心。 对于几个病因夹杂，多个脏腑同病者，须结合病史及水肿病机传变规律综合分析。,【临证备要】,2正确使用攻下逐水法： 攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即内经“去菀陈莝”之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正。俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。,【临证备要】,3活血化瘀利水法的应用：水与血生理上皆属于阴，相互倚行，互宅互生。病理状态下，水病可致血瘀，瘀血可致水肿。 水肿日久，水湿停积，一则久病人络，气机不利，血流不畅，成为瘀血。二则脏腑阳气受损，血失温运而滞留。 瘀血阻肺，不能通调水道，水蓄上焦，泛滥为肿。 瘀血阻心，心阳不振，循行不利，亦可为肿。 血瘀肝脾，脾之运化失健，肝之疏泄失常，水停中焦，发为水肿。 瘀血在肾，肾之温煦失司，膀胱气化失调，可致水停下焦。 水蓄可病血，血结亦病水。 对于此类水肿，单纯采用发汗、利水、行气。温阳之法，往往水肿难除，如化瘀得当，则水肿自消。因此对于瘀血之水肿，活血化瘀利水法，往往是提高水肿疗效的重要环节。,【临证备要】,临证选方，对湿热瘀积之水肿，可选用三妙丸合血府逐瘀汤，以清热利湿，祛瘀利水。 对寒湿瘀结之水肿，可用麻黄附子细辛汤合桃红四物汤，以散寒除湿，逐瘀消肿。 气虚阳微，瘀水交阻之水肿，用附桂八味丸合桃红四物汤加黄荣，以温阳益气，通瘀利水。 肝肾阴虚之水肿，方用六味地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤、桑寄生，以滋阴养血，化瘀行水。 现代药理研究显示：活血化瘀之中药具有扩张血管，改善微循环，增加肾血流量，抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗体产生等作用，对于各种心脏病心衰、肝硬化、肾衰所致水肿，效果良好。,【临证备要】,4慎用肾毒性药物： 水肿病久，脾肾多虚，分清泌浊功能失司，湿浊、水毒、瘀血内停，西医检查大多伴有肾功能下降。对于此类病人，若因治疗它病，而使用抗生素等药物时，须考虑到药物对肾脏的毒副作用，做到合理选择品种，合理调整剂量及用药时间，避免使用氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物。 此外，近年研究发现，含有马兜铃酸的中药，如马兜铃、关木通、木防己、益母草等亦有一定肾毒性，对水肿病人应避免大剂量、长时间使用，详见“癃闭”节。,【临证备要】,5及时治疗水肿的严重变证： 水肿诸型，久治不愈，或误治失治，都可发展成脾肾衰败，或湿浊蕴结不泄，气机逆乱的各种严重变证。若不及时救治，均可危及生命。临证应不失时机，力挽危局。,【临证备要】,水毒内阻，胃失和降：本证多由湿热壅塞及通降受阻发展而来。症见神昏嗜睡，泛恶呕吐，口有尿味，不思纳食，小便短少，甚或二便不通，舌苔浊腻，脉细数。治宜通腑泄浊，和胃降逆。方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲。 水凌心肺，阳气衰微：本证多由阳虚水泛发展而来。症见心悸胸闷，喘促难卧，咳吐清涎，手足肿甚，舌淡胖，脉沉细而数。治宜通阳泄浊，温振心阳。方用真武汤合黑锡丹。,【临证备要】,虚风扰动，神明不守：本证是由肾精内竭、肝风内动发展而来。症见头晕头痛，步履漂浮，肢体微颤等。治宜熄风潜阳，补元固本。方用大补元煎合羚羊钩藤汤。 邪毒内闭，元神涣散：本证多由各型阴水迁延不愈发展而来。症见神昏肢冷，面色晦滞，泛恶口臭，二便不通，肌衄牙宣，舌红绛，苔焦黄，脉细数。治宜清热解毒，通窍泄浊。方用安宫牛黄丸或紫雪丹口服，大黄煎液保留灌肠。,