临床试验项目结题分中心小结总结报告盖章信息确认表.docx

临床试验项目结题分中心小结总结报告盖章信息确认表试验项目名称：申办者/CRO：主要研究者：试验用产品（口试验用药品口医疗器械口体外诊断试剂口其他：）已返还至申办者，相关文件记录已与项目组交接。是口否口不适用口管理员签字/日期：质控检查通过。是口否口不适用口机构质控员签字/日期：本人承诺对本项临床试验数据的真实性、完整性负责，并已仔细核对分中心小结/总结报告（如有），确认内容准确无误。主要研究者签字/日期：是否需要分中心小结/总结报告盖章是口申办者代表签字：否口申办者代表签字/盖章：已完成费用结算：口支付尾款口退款。是口否口不适用口主要研究者签字/日期：是口否口不适用口机构办公室秘书签字/日期：资料合格，已归档。是口否口不适用口档案管理员签字/日期：如需要分中心小结/总结报告盖章，继续完成以下内容：分中心小结初审通过。是口否口不适用口机构质控员签字/日期：分中心小结终审通过，同意盖章。是口否口不适用口机构办公室主任签字/日期：是口否口不适用口机构副主任签字/日期：临床试验总结报告审核通过。是口否口不适用口机构办公室主任签字/日期：是口否口不适用口机构副主任签字/日期：同意临床试验总结报告盖章。是口否口不适用口机构主任签字/日期：