1、医院医疗质量考核评分表(科室质量管理)督查项目分值督查内容评分方法督查结果(YorN)存在问题得分管理组织5有科室质量与安全管理小组，分工明确无组织扣5分，无分工扣2分，不清楚分工职责酌情扣分15定期召开科室质量与安全管理小组会议查看科室质量与安全管理小组会议记录，科内质量与安全管理小组会议少于1次/月扣5分，有会议但质量相关内容与当月当季质量活动无关扣2分，整改不到位扣2分持续改进5有科室质量管理与安全计划查看科室质量管理与安全计划，无方案扣5分5及时发现存在的质量、流程缺陷，有分析和改进措施查看月度科室质量小组活动记录表，无分析扣2分，无改进措施扣2分，无效果评价扣1分，有但是内容简单、千
2、篇一律扣2分10每年至少开展一项科室重点改进项目年初未制定科室重点改进项目扣10分，无数据监测扣10分，有监测无分析、改进扣5分，整改不及时扣2分，年底未完成PDCA项目报告书扣5分培训考核5年初有科室培训计划查看科室培训计划，无计划扣5分培训计划内容不符合要求扣3分10按计划进行培训，内容包括核心制度、诊疗指南及常规、临床技术操作规范、三基三严等查培训资料，每月业务学习不少于2次，三基三严培训不少于1次，每少1次扣2分；培训资料不完整扣5分；未按计划培训扣3分；无小结、无效果评价扣3分不良事件管理3不良事件管理制度、上报流程全员知晓抽查2名医护人员2主动上报不良事件查看不良事件上报系统，当季
3、度无不良事件上报扣2分2不良事件上报及时性查看不良事件上报系统，未及时上报1例扣0.5分，扣完为止8不良事件上报后科室有分析讨论、改进措施具体有效并落实查看不良事件上报系统及科室质量管理记录，无原因分析和改进措施1例扣2分，分析改进未在5个工作日内完成1例扣1分，扣完为止强制上报事件的漏报、缓报管理查看不良事件上报系统，当季发现一例强制上报事件缓报1例扣0.5分,2例扣1分，3例及以上扣2分；漏报1例扣1分,2例扣3分,3例及以上扣10分医院质量培训参会5质管员、科主任会议未请假未参加5分/次经请假、未委托他人参加一次扣25病历质控、病历质控员会议分/次无会议不扣分医疗安全10医疗纠纷及重大医疗缺陷季度每产生1件医疗纠纷扣2分，扣完为止季度每产生1件其他投诉扣1分扣完为止科室自查10开展科室质量与安全自查工作根据科室质量与安全管理台账完成情况，酌情扣分。存在问题及原因分析整改措施及效果评价主管部门效果评价
