普外科科室规章制度.pdf

- 1 - *医院 普 外 科 科 室 制 度 * 医院医务科制 - 2 - 2016 年 09 月 - 3 - 目 录 查房制度 - 5 - 医疗质量管理制度 - 6 - 病历书写制度 . - 7 - 医嘱制度 - 11 - 会诊制度 - 12 - 病例讨论制度 . - 15 - 危重患者抢救制度 - 17 - 值班、交接班制度 - 18 - 查对制度 - 19 - 处方制度 - 20 - 差错、事故登记报告处理制度 - 22 - 出、入院制度 . - 23 - 转院、转科制度 . - 24 - 疫情报告制度 . - 25 - 消毒隔离制度 . - 26 - 病房消毒隔离制度 - 28 - 注射室消毒隔离制度 - 29 - 治疗室消毒隔离制度 - 30 - 监护室消毒隔离制度 - 31 - 垃圾污物处理消毒隔离制度 . - 32 - 院内感染管理制度 - 33 - 合理使用抗生素制度 - 34 - 治疗室控制感染措施 - 36 - 治疗室保洁措施 - 38 - 换药室保洁措施 . - 39 - 临床主任医师职责 - 40 - 临床主治医师职责 - 41 - 总住院医师职责 . - 42 - 临床住院医师职责 - 43 - 手术制度 - 44 - - 4 - 手术前讨论制度 . - 47 - 手术审批制度 . - 48 - 业务科室备课制度 - 49 - 临床(见)习带教制度 . - 50 - 临床教研室工作制度 - 51 - 教学质量评估检查制度 - 52 - 护理工作制度 . - 53 - 病房工作人员守则 - 54 - 护理人员会议制度 - 55 - 分级护理制度 . - 56 - 无菌操作原则 . - 58 - 病房管理制度 . - 59 - 探视陪伴制度 . - 60 - 病人入、出院管理制度 - 61 - 病房药品、物品、器械管理制度 - 63 - 护理查对制度 . - 65 - 交接班制度. - 67 - 事故、差错、缺点登记和报告制度. - 69 - 护理文书管理制度 - 70 - 病人饮食管理制度 - 71 - 治疗室工作制度 . - 72 - 换药室工作制度 . - 73 - 科护士长职责 . - 74 - 病房护士长职责 . - 75 - 护师职责 - 76 - 病房护士职责 . - 77 - - 5 - 查房制度 一、科主任、主任医师查房每周l2 次，应有主治医师、住院医师、护 士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者 的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊 疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情 况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。 二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了 解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及 治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检 查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历， 对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。 三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者 的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手 术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提 出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。 妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。 四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参 加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束 五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主 六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加， 每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩 序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及 七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结 合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1-2 次，由各科主任、护士长安排。 八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体 征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病 程记录之内。 - 6 - 医疗质量管理制度 一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工 作中。 二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质 三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建 立切实可行的质量管理方案。 四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计 划、措施，进行效果评价及信息反馈等。 五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定 七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。 - 7 - 病历书写制度 （一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清 楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔 标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 （三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可 写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病 （五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （六）日期和时间写作举例1989.7.30.4SX （20amSX ）或 5pm。 （七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记 （一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工 作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或 印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 （二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检， - 8 - （四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上” 或“同前” 。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内 （五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及 （六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签 （七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写 明住院的 （一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 （三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊 （四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察 （一）住院病历由实习医师、 试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 （二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、 职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活 史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊 （三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入 - 9 - 院后 24 小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许 时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补 写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规 （四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师 （五）住院病历必须由5 年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补 充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处 （一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反 （二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24 个 （三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史 及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳 （一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和 （二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院 （三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次 入院前的病情与治疗经过， 详细记录于病历中。 对既往史、家族史等可从略但 如有新情况，应加以补充。 （四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于 - 10 - （五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入 （二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由 （一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住 院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和 诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应 包括病情变化（症状、体征） 、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见， 实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医 嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病 程记录由经治医师记录，一般病人每l2 天记录一次慢性患者可3 天记录 一次重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 （二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总 （三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记 （四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的 转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务 （五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要 及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出 - 11 - 院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以 便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措 施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查 签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细 （六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 医嘱制度 一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚， 转抄和整理必须准确， 如需要更改撤销时， 要用红笔填 “取消” ，并签名。 二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。 三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人 四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口 头医嘱，护士复诵一遍,医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医 六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查 对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查 七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分 八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值 - 12 - 九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救 危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要 处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。 会诊制度 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主 动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论， 以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情 （一）门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的 医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医 师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科 疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室 （二）病 - 13 - 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见以及初 步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上主治医师签 字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指 定医师据病情在 24 小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时 介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。 会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将 检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病 例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科 室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治 医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电 话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师 参加。一般应提前12 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。 医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主 持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记 本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申 请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及 需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务 科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。 - 14 - 需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，特介绍信前往会诊。 外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取 外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、 临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检 查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见， 供兄弟医院参考。 要谦虚谨慎杜 （二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医 师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主， 所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言， 以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料， 继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出 （三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各 种会诊要求。 - 15 - 病例讨论制度 （一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例 （病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15 以上。 （二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有 （三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加 （四）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和 解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住 院医师报告）。会议结束时主持人应做总结， 主持科室要做好记录， 及时整理， （一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最 （二）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业 （三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：记录内容有无错误， 遗漏等；是否按规定顺序排列；是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要 求；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，应取得哪些经验教训。 凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，