2014大苗泌尿系统笔记DOC.pdf

泌尿系统 第一节：尿液检查 一、血尿： 1、定义：肉眼血尿 每升尿液中血 1ml; 镜下血尿每高倍视野下RBC3 个/每高倍视野 2、原因： 尿三杯试验来鉴别。 初始血尿：前尿道病变，膀胱颈 。 终末血尿： 膀胱三角区 、后尿道 、精囊、前列腺病变。 全程血尿：膀胱、膀胱以上的部位（输尿管及肾脏的疾病） 记忆：终末前后精，初道全膀胱上。 上尿路： 肾和输尿管 ；下尿路：膀胱和尿道。 前尿道：临床上把 尿道海绵体 部称为前尿道。 后尿道：尿道 前列腺 部和膜部 称为后尿道。 3、分类： 1）肾小球源性： 红细胞多形性 （经肾小球虑过挤压 所以形态不一致 ）大小不一， 变形红细胞 50%，原因 肾小球基底膜断裂 ， 常见于 肾小球肾炎 。 2）非肾小球源性：形态大小基本一致，变形红细胞小于50%， 见于肾盂肾炎、膀胱炎 。 4、血尿特点： 无痛全程瘤；终末刺激核（肾结核:终末+膀胱刺激征） ; 疼痛血尿石（肾结石 :疼痛+血尿） 二、蛋白尿： （正常人为阴性，范围：0-150mg/d） 1、定义： 成人尿蛋白量超过150mgd 称为蛋白尿。 超过 3.5gd 称为大量蛋白尿。（肾病综合征） 2、分类： 1）生理性蛋白尿：因 高热、剧烈运动、直立体位而发生的蛋白尿， 表现为 功能性、一过性、体位性。 高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿； 2）肾小球性： 最常见类型， 肾小球膜上两种屏障： 、电荷屏障损伤尿中白蛋白为主 （记忆： 选择白种女人放电） 选择性蛋白尿 -肾病综合征 。 、分子屏障（机械屏障）非选择性蛋白尿，大分子蛋白为主、免疫球蛋白， 多见于 糖尿病肾病 。 3）肾小管性常见于 间质性肾炎 ， 重吸收障碍，尿中出现2微球蛋白 (2MG)， 并且2微球蛋白 24 小时小于 2g。 记忆：小二管白塔饭店。 4）溢出性常见 多发性骨髓瘤 ，尿中以 小分子为主 ，又叫 本周蛋白 。 记忆：本周多次溢出。 5）混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。多见于自身免疫疾病， 最常见的是系统性红斑狼疮； 记忆： SHE 是混血组合。 6）分泌性蛋白尿：分泌免疫球蛋白IgA，见于肾小管 -间质疾病。 7）组织性蛋白尿：肾组织破坏释放一些小分子蛋白。 三、管型尿： 蛋白质 在肾小管或者集合管淤积。 尿中 12h超过 5000个管型 （正常人可见透明管型） 红细胞管型：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎。 白细胞管型：急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎。 蜡样管型：慢性肾炎晚期、慢性肾衰。 上皮管型：急性肾小管坏死。 脂肪管型：肾病综合征 、微小病变型。记 忆：紫薇。 透明管型：正常人偶见。 记忆： 急性急进肾小红；肾盂间质肾炎白; 上皮管型小管死；蜡样管型慢肾衰；脂肪管型肾病综。 第二节 :肾小球疾病 （一）发病机制： 免疫 多数肾小球是 免疫介导性炎症 疾病 （二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类 1、原发性肾小球疾病的 临床分类 （1）急性肾小球肾炎。 （2）急进性肾小球肾炎。 （3）慢性肾小球肾炎。 （4）隐匿性肾小球肾炎。 （5）肾病综合征。 2、肾小球疾病病理学分类标准： （1）轻微病变性肾小球肾炎。 （2）局灶性节段性病变。 （3）弥漫性肾小球肾炎： 1）膜性肾病 2）增生性肾炎： 系膜增生性肾小球肾炎。 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎。 新月体性肾小球肾炎。 3）硬化性肾小球肾炎。 （4）未分类的肾小球肾炎 通过肾活检确诊肾病。容易水肿，从眼睑开始。 水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。 所有肾小球疾病的发病机制：免疫介导的炎症疾病 总结：血红蛋白尿主要见于严重的血管内溶血。 肌红蛋白尿见于挤压综合征、缺血性肌坏死。 胆红素尿阻塞性和肝细胞性黄疸。 乳糜尿尿中混有淋巴液呈稀牛奶状，多见于丝虫病及周围淋巴管梗 阻。 急性肾小球肾炎 上呼吸道感染（特别是扁桃体）+肾炎综合征 +C3 补体下降并 8 周恢复正常 = 急性肾小球肾炎 1、又叫急性肾炎、急性弥漫性增生性肾炎、毛细血管内 增生性肾小球肾炎； 病理类型： 毛细血管内增生性肾小球肾炎。 2、诱因： 1-3 周的上呼吸道感染或皮肤感染（脓包疮）， 致病菌为 A 组溶血性链球菌。 本病主要是由感染所诱发 免疫反应 。 最终还是导致 免疫疾病 （也是自限疾病）。 3、表现： 多见于儿童 ，男性多于女性。 1）血尿：镜下血尿 所有的患者均有， 40%患者可有肉眼血尿。 2）水肿： 80%以上患者有水肿， 水钠储留引起的 。眼睑最先肿。 区别：心衰是双下肢的水肿。 3）高血压 ：约 80%患者出现，为一过性， 水钠储留引起的 。 4）可以出现蛋白尿，但 不超过 3.5 克。 肾病性水肿：机制是 低蛋白血症。 肾炎性水肿：机制是水钠潴留。 5）补体 C3 下降， 8 周恢复。反应免疫。（不恢复正常肾活检） 6）抗链“ O”滴度升高。反应感染。 4、治疗： 以休息对症 为主； 因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物。 治疗感染：用青霉素。 透析治疗。泌尿系疾病透析是最好的方法。 急进性肾炎 氮质血症： 血中尿毒，肌酐，尿酸等非蛋白氮（NPN）含量显著升高，称氮质 血症（ azotemia ）。 正常人血中 NPN 为 2535mg%, 其中尿素氮 为 10-15mg%。 1、又叫： 新月体肾炎 、毛细血管外增生性肾炎、快速进行性肾炎。 急性肾炎 +少尿、无尿、氮质血症 等肾功能 急剧恶化 甚至尿毒症 急进性肾炎 2、病理类型： 新月体肾炎 ，50%以上肾小球有大新月体形成 3、分型： I：抗肾小球基底膜 型(GBM 抗体)：原位免疫复合物为主，免疫荧光线条样。 II：循环免疫复合物 型：免疫荧光成 颗粒状沉积于系膜、毛细血管壁。 III：非免疫复合物型：有 抗中性粒细胞胞浆抗体 ，ANGA（抗胞浆抗体）阳性 记忆： I 型抗膜线条样； II 型免疫颗粒状； III 安卡（ ANGA ）非免疫； 好怕（ good-pa综合征）血浆 13来。 3、治疗： 1）I、III、肺出血 -肾炎综合症（ goodpasture ）首选血浆置换。 2）II 型首选 激素冲击疗法，如果 反复或疗效不明显加用免疫抑制剂(不能单 独使用 ) 慢性肾小球肾炎 1、急性迁延 1 年以上。题眼尿蛋白1-3g/天。 2、无诱因少尿、血尿、水肿一年以上；蛋白尿1-3g/d 3、最终导致慢性肾衰（我国导致慢性肾衰最主要慢性肾炎）; 4、治疗：原则 以挽救肾功为目标，不以消灭血尿蛋白尿为目的。 1）低蛋白饮食 ; 2）用 ACEI 药物控制血压：尿蛋白1g，血压 125/75；1g，血压 130/80。 记忆：大 2575小 38、血肌酐 265 禁用。 肾病综合症 1、确诊 金标准 ：尿蛋白定量 3.5g/d； 银标准：血浆白蛋白 30g/L 2、病理分型： 儿童小微小病变型，非甾体抗炎药也能引起; 成人喜欢摸来摸去（系膜增生型）; 中老年膜性肾病， 最易出现并发症 。 分类儿童 18 青少年、中年 18-40 中老年 40 原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病 继发性过敏性紫癜肾炎SLE 糖尿病肾病 3、并发症： 最常见上呼吸道感染 ；电解质紊乱 -低钠； 栓塞最常见的 肾静脉栓塞 ，突然出现腰痛、血尿 。 4、治疗： 1）首选药物： 糖皮质激素 。 2）用药原则：起量足： 1mg/d.kg；时间长： 8-12周；缓减药：每 2 周减 10%； 长维持： 1mg/d 维持半年。 记忆：起量 1、减药 2、维持 6、时间 8。 3）白蛋白 20g，提示高凝状态，必须预防性抗凝，用低分子肝素。 IgA 肾病 年轻人好发 1、最突出表现只有血尿 、没有水肿、没有蛋白尿就是此病。 2、是肾小球源性血尿最常见原因 无论肾炎还是肾病，确诊首选肾活检；治疗最好方法：透析。 第四节：泌尿、男性生殖器感染 总论 1、分类： 上尿路感染最主要的是急性肾盂肾炎以全身症状和管型尿 为主: 发热/肾区痛 +膀胱刺激征 =肾盂肾炎 下尿路感染以膀胱炎为主表现为膀胱刺激征 为主要表现 膀胱刺激征 =膀胱炎 2、所有尿路感染最常见的致病菌是大肠杆菌 ; 首选的治疗药物是 喹诺酮类。 3、亚硝酸盐阳性强烈提示 尿路感染 ，但不能区分上下尿路感染 4、确诊 靠尿细菌量培养。 急性肾盂肾炎 一、病因和发病机制 急性肾盂肾炎最常见的致病菌是大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌） 发病机制： 女性多于男性 （1）上行感染：最常见 ，由于 机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激， 细菌毒力强等原因。 （2）血行感染：由 肾皮质开始 沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盂等 （3）直接感染 （4）淋巴道感染 二、病理解剖 肾小管上皮细胞 不同程度的 肿胀，坏死，脱落 ，肾间质水肿。 肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变） 三、诊断与鉴别诊断 真性菌尿的意义， 清洁中段尿细菌定量培养：（杆菌） 10 5/ML 称为真性菌尿 10 4/ML105/ML 为可疑阳性，需复查 707molL 有明显的酸中毒、贫血 及严重的全身各系统 症状 5、临床表现： 1）电解质紊乱： 记忆高磷镁钾；其他全是低的。 酸中毒代谢性酸中毒。 2）最早出现的症状在 消化系统 食欲不振，恶心，呕吐。 慢性肾炎出现消化系统表现进入慢性肾衰阶段。 3）最主要的死亡原因 心脑血管疾病 ，心衰、高血压 -水钠潴留、冠心病。 4）血液系统：肾性贫血为正细胞正色素性 的中重度贫血。 原因：缺乏 EPO（促红细胞生成素，是肾脏唯一合成的物质。） 治疗：补 EPO。 5）精神神经系统：肾衰病人出现惊厥（抽搐）昏迷 并发了 尿毒症脑病。 感觉障碍表现： 不宁腿综合征、手套感和袜子感 6）肾性骨病：最重要发病原因是继发性甲状旁腺亢进。 纤维性骨炎原因：继发性甲状旁腺亢进。 软化性骨病 缺乏 D3。 6、治疗： 1）低钙高磷：口服碳酸钙，明显低钙了用骨化三醇 。 2）低蛋白饮食；高钾“三部曲”； 3）控制血压： 120-130/75-80mmhg ，首选药物 ACEI（血肌酐 265 不能用） 4）最佳治疗方法：肾移植；次选透析。