1、根据医疗质量管理办法、医院医疗质量持续改进方案2023版本，为进一步加强对临床、医技科室的质量与安全管理，逐步规范并完善各科室质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室的质量管理水平和管理力度，特制定本规定。一、适用范围：本办法适用于全院各临床、医技科室。二、科室质量与安全管理小组成员组成科室主任为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，护士长、科室副主任、医疗组组长、科室质控员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员、二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室
2、质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：（一）临床科室：医疗质量管理小组、护理质量管理小组、院感质量管理小组、合理用药管理小组等；（三）医技科室：医疗设备管理小组、院感质量管理小组、不良事件管理小组、检验（检查）质量管理小组、设备安全质量管理小组等；(I)贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；(2)制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；(3)制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；(4)各质量与安全管理小组每月至少组织一次质量管理活动，全面排
3、查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见；(5)收集、整理和分析本科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理；(6)对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；(7)认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息;(8)每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动讨论会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进
4、措施，并做好会议记录；室。四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求：（一）活动时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全进行日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。（二）活动形式：科室质量与安全管理小组：会议讨论。二级质量与安全管理小组：现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式。（三）活动内容：由临床、医技科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。（四）活动记录及上报要求科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，应包括医疗质量、护理质量、药事管理、院感管理等全面质量管理内容，科室月度计划可作为质控重点，其他各项质量管理内容均应在管理活动记录中有所体现，并对上月（上
5、一年度）活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室质量与安全管理小组活动情况按照目录（见附件）要求于每月10日前上报质量管理办公室。（五）院级质控反馈落实整改与持续改进:科室质控小组,并对上月（上一年度）院级质控活动中反馈问题，进行整改并进行效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室每月分析院级质控反馈的，院级指标+部门指标+科室专项指标的数据，形成数据分析报告，并结合存在缺陷制定下个月的改进方案。（6）开展院级质量管理项目与科室质量管理工具应用分析1、负责参加医院医疗质量持续改进方案中，有关质量管理工具应用的院级项目，同时利用管理工具分析本科室，
6、核心制度、病历书写、综合目标考核、公立医院绩效考指标、等级医院评审指标等方面进行分析与改进。五、建立质控员机制（一）质控员产生：由科室主任指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师（技师）担任本科室质控员，并报质量管理办公室备案。（二）质控员的培训：各科室主任负责对科室质控员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训I,质量管理办公室及各相关职能部门每年度至少组织两次全院质控员业务能力培训I,培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的开展、质量管理工具的使用等方面。（三）质控员的职责及管理办法另行制定。六、奖惩（一）科室质量与安全管理小组活动情况与科室月度绩效考核挂钩；（二）科室质量与安全管理小组活动年度评价作为科主任任期及年度考核的重要依据。
