1、老年慢病人群健康监测及居家中医护理干预平台系统建设要求一、功能需求（一）用户端（H5）序号功能参数相关功能描述1用户注册及登录用户注册登录为满足科研项目的需求，需要对纳入科研对象的用户及服务对象打上特殊标签，便于对象跟踪和数据记录。2患者健康监测及信息采集舌象识别患者端自行或者在他人（家属或医护人员）的帮助下，选择光线适宜的地方拍摄舌象图片并上传；3普通慢病人群健康监测普通慢病人群健康监测：基本健康状态监测（生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、疼痛；身高体重、BME现病史、既往史、生活自理能力、跌倒风险、营养评估、情绪状态）；健康体质监测（中医体质辨识）；健康行为监测（吸烟、饮酒、食
2、物、运动、睡眠等）。4重点慢病人群健康监测重点慢病人群健康监测：基本健康状态监测（生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、疼痛；身高体重、BMI.现病史、既往史、生活自理能力、跌倒风险、营养评估、情绪状态、运动功能评估、吞咽功能评估、语言功能评估）；健康体质监测（中医辨证分型）；健康行为监测（吸烟、饮酒、食物、运动、睡眠等）、增加脑卒中再发监测；中医护理服务干预检测，基于中医护理服务现场评估的结构化干预结果数据，展现干预效果。5健康结果监测健康结果监测录入并查看（CT、MRI、血脂、血糖、心电图、凝血功能、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、大便常规）。6评估管理支持基于老年中医智评系统对接
3、数据，根据智能早筛系统、需求预测模型、风险预测模型公式，自动生成并展示模型计算结果。7生成健康监测报告通过后台对健康监测数据的分析，给予患者反馈与总结，可以以日报告、周报告、月报告、自定义报告等形式进行可视化呈现。针对每一个监测指标进行曲线图的描绘、安全报警事件的统计、异常指标的解释。8患者慢病管理用药提醒服务提醒、药物相关信息查询。患者端均可通过平台上传患者服药情况（包括药物名称、服药频率、剂量、服药时间设定），系统根据用药信息，开启用药提醒功能，在设定服药时间前IOmin进行提醒，每5min提醒一次，直至患者服药后在系统点击“确认已服药”选项，共提醒4次。患者在4次提醒后均未服药，则系统记
4、录其“未服药”状态，并关联对应的药物信息。9安全报警，跌倒等风险提醒程序自动报送至平台和患者端预警，从而加强老年患者自主健康风险防范意识，保障老年患者的生命安全和生活质量，按危险程度分别采用不同颜色标签。（常见健康指标及四个问卷评估结果：跌倒风险、情绪状态、日常生活自理能力、营养状态）10评估诊断生成中医护理处方中医辨证分型报告或健康问题的具体描述通过对患者的健康数据进行阶段性、多维度评估和风险因素分析，拟合阶段性健康状况变化曲线，同时根据患者体质及疾病证型报告（脑卒中、糖尿病等）生成中医体质报告、中医护理干预处方等。11提供中医护理服务中医护理线上咨询通过线上图文信息为患者提供护理咨询服务；
5、支持患者给服务人员留言，通过对接X里护理实现。12中医护理上门服务为患者提供上门中医护理服务，积极开展社区医院的中医护理技术培训，帮助社区医院专业技术人员获得资质。13中医护理技术资料库线上发布中医知识及护理相关图文资料患者可以自主浏览学习医院发布的中医相关护理图文资料信息。14线上发布中医知识及护理相关视频资料患者可以自主浏览学习医院发布的中医知识及相关护理视频资料信息。承诺在免费维护期内，承担提供10个视频资料，单个时长不超过2分钟的视频存储和网络播放成本。（二）医院管理端（Web端）序号功能参数相关功能描述1患者管理用户标签及健康监测为满足科研项目的需求，需要对纳入科研对象的用户及服务对
6、象打上特殊标签，便于对象跟踪和数据记录。2健康监测指标库健康指标创建健康指标库，支持配置指标的数据搜集方式（单一题目、逻辑计算、评估量表），设定健康指标分级及预警，根据指标监测结果配置服务推荐（上门服务项目、线上咨询服务、健康科普资料）配置指标是否显示趋势图分析；用户指标填写提醒。3数据字典计量单位（支持计量单位基础数据库的维护以及计量单位之间的转换）4患者健康监测及信息采集舌象识别支持专业人员根据量表及舌象结果，进行人工复核，系统记录相关数据信息。5普通慢病人群健康监测普通慢病人群健康监测：基本健康状态监测（生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、疼痛；身高体重、BMK现病史、既往史、
7、生活自理能力、跌倒风险、营养评估、情绪状态）；健康体质监测（中医体质辨识）；健康行为监测（吸烟、饮酒、食物、运动、睡眠等）。6重点慢病人群健康监测重点慢病人群健康监测：基本健康状态监测（生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、疼痛；身高体重、BM1、现病史、既往史、生活自理能力、跌倒风险、营养评估、情绪状态、运动功能评估、吞咽功能评估、语言功能评估）；健康体质监测（中医辨证分型）；健康行为监测（吸烟、饮酒、食物、运动、睡眠等）、增加脑卒中再发监测。7健康结果监测支持健康结果监测录入和查看（CT、MRI、血脂、血糖、心电图、凝血功能、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、大便常规）。8评估管理支
8、持基于老年中医智评系统对接数据，根据智能早筛系统、需求预测模型、风险预测模型公式，自动生成并展示模型计算结果。9生成健康监测报告通过后台对健康监测数据的分析，给予患者反馈与总结，可以以日报告、周报告、月报告、自定义报告等形式进行可视化呈现。针对每一个监测指标进行曲线图的描绘、安全报警事件的统计、异常指标的解释。10患者慢病管理患者服务记录查看支持服务人员后台查询患者的服药记录。11安全报警，跌倒等风险异常提醒程序根据常见健康指标及四个问卷评估结果，自动报送至平台和患者端风险提醒预警，从而加强老年患者自主健康风险防范意识，保障老年患者的生命安全和生活质量，按危险程度分别采用不同颜色标签。（常见健
9、康指标及四个问卷评估结果：跌倒风险、情绪状态、日常生活自理能力、营养状态）12评估诊断生成中医护理处方中医辨证分型报告或健康问题的具体描述通过对患者的健康数据进行阶段性、多维度评估和风险因素分析，拟合阶段性健康状况变化曲线，同时根据患者体质及疾病证型报告（脑卒中、糖尿病）生成中医体质报告及中医护理干预处方。（三）护士端（APP）序号功能参数相关功能描述1中医护理通过线上图文信息为患者提供护理咨询服务；支持1线上咨询患者给服务人员留言，通过对接X里护理实现。2提供中医护理服务中医护理上门服务为患者提供上门中医护理服务，积极开展社区医院的中医护理技术培训，帮助社区医院专业技术人员获得资质。发挥“医联体”优势，上级医院可定时指派专业技术人员至社区进行技术扶持，通过对接X里护理实现。二、实施要求、集成服务要求序号功能参数相关功能描述1X里护理应用对接对接X里护理应用支持对接X里护理应用，实现数据、服务闭环。2老年中医智评系统评估量表数据对接对接老年中医智评系统，获取评估结果，并基于评估结果数据，支持患者健康监测及信息采集、对接患者慢病管理和评估诊断生成中医护理处方。3智能穿戴设备对接智能腕表对接指定一种智能腕表设备，实现患者端对心电、心率、血压、血氧、体温、睡眠等健康数据监测和采集。
