1、中小学“双减五项管理”自查表项目内容自查要点自查情况备注A1手机B1.加强学生手机带入校园管理情况C1.是否有学生手机带入校园申请制度和学生手机带入校园的申请手续制度手续完善C2.是否规定并严格执行学生手机不得带入课堂手机不得带入校园B2.建立学生手机校园内统一保管制度情况C3.是否有手机保管装置学生不带手机C4.是否有手机保管责任人学生不带手机C5.是否有校内公用电话2部公用电话B3.对用手机布置或完成作业管控情况C6.是否规定并严格执行不得用手机布置作业是C7.是否规定并严格执行不得要求学生利用手机完成作业是B4.开展学生手机管理教育引导工作情况C8.是否对学生合理使用手机进行教育引导是C
2、9.是否将学生手机管理要求告知学生家长是A2睡眠B5.落实中小学上午上课时间规定情况CIO.是否规定并严格执行小学上午上课不早于8：20C11.是否规定并严格执行中学上午上课不早于8：00是C12.是否要求学生提前到校参加统一的教否育教学活动B6.建立学生按时就寝管理制度情况C13.是否告知并督促家长保证学生按时就寝是C14.是否对不能按时完成作业的学生进行针对性帮助和辅导并调整作业量是B7.对校外培训机构时间与作业管控情况C15.随机访谈了解学生参加校外培训机构结束时间是否晚于20：30没学生参加校外培训C16.随机访谈了解学生参加校外培训机构是否布置任何形式家庭作业没学生参加校外培训B8.
3、对辖区注册登记或备案的线上培训网课平台、网络游戏规范管控情况C17.随机访谈了解学生参加线上培训结束时间是否晚于21：00没学生参加线上培训C18.随机访谈了解学生每日22：00至次日8：00是否有网络游戏行为无网络游戏A3读物B9.对在校园内销售课外读物行为管控情况C19.是否按照办法中列出的12条负面清单对校园推荐图书进行清理是B10.对校园推荐图书质量管理情况C20.是否对通过举办讲座、培训等活动在校园内销售课外读物现象进行有效管控（原则上每学年推荐一次），学校读物推荐程序是否规范，推荐目录是否向学生家长公开是B11.对强制或变相强制学生购买课外读物行为管控情况C21.是否对强制或变相强
4、制学生购买课外读物行为进行有效管控是A4体质B12.国家规定的体育与健康课程落实情况C22.小学1-2年级是否安排每周4课时C23.小学3-6年级和初中是否安排每周3课时是C24.高中是否安排每周2课时B13.大课间体育活动及每天锻炼1小时制度落实情况C25.是否在没有体育课的当天，中小学校在下午课后组织学生进行一小时集体体育锻炼是C26.是否全面落实大课间体育活动制度，中小学校每天统一安排30分钟的大课间体育活动是C27.每节课间是否允许学生出教室适量活动或放松是B14.学生近视眼防控情况C28.是否组织全体学生每天上下午各做1次眼保健操是C29.是否建立中小学生视力状况监测机制，落实每学期
5、2次全覆盖视力筛查是B15.体质健康测试制度落实情况C30.是否建立并落实面向全体学生体质健康测试制度是C31.是否建立并落实学生体质健康抽测复核制度是C32.是否建立学生体质健康档案是A5作业B16.加强作业统筹及精选分层作业情况C33.年级组、学科组是否进行作业统筹，建立作业总量审核监管及质量定期评价制度是C34.是否根据学生实际情况，布置分层作业是B17.严控书面作业量情况C35.小学1-2年级是否不布置书面家庭作业C36.小学3-6年级每天书面作业时间是否不超过60分钟是C37.初中每天书面作业时间是否不超过90分钟是B18.教师指导学生作业情况C38.是否指导小学生基本在校内完成书面作业C39.是否指导初中生在校内完成大多数书面作业是B19.学生作业批改情况C40.教师对布置的学生作业是否做到全批全改是C41.是否做到不得要求学生自批自改是C42.是否做到不给家长布置作业或要求家长批改作业是A6课后服务B20.课后服务水平C43.是否制定课后服务实施方案是C44.课后服务时间是否不早于当地正常下班时间是C45.学校是否提供延时托管服务是C46.是否拓展课后服务渠道是填表人:日期：年月日
