妇产科学修正版.doc

子宫附件：指输卵管和卵巢。子宫的形态：重约50g，长78cm，宽45cm，厚23cm，容量约5ml。宫体与宫颈的比例因年龄而异，女童期为1：2，成年妇女为2：1，老年期为1：1（青春期）。子宫峡部：宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，在非孕期长约1cm，其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口；其下端因在此处子宫内膜转变为宫颈粘膜，称为组织学内口。（子宫狭部妊娠末期可达710cm。宫颈内腔呈梭形，称宫颈管。未产妇的宫颈外口呈圆形，已产妇形成横裂呈“一”字形。）（宫体壁由内向外分子宫内膜层功能层，基底层，肌层，浆膜层。）子宫韧带：共有4对：圆韧带，阔韧带，主韧带，又称宫颈横韧带，是固定宫颈位置，防止子宫下垂的主要结构。宫骶韧带。子宫韧带受损伤可导致子宫脱垂。骨盆的组成：骨盆的骨骼：骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨和耻骨融合而成。骨盆的关节：包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。骨盆的韧带：包括骶结节韧带和骶棘韧带。骨盆的入口：即真骨盆的上口。骨盆的分界：以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆（大骨盆）和真骨盆（小骨盆）两部分。（真骨盆有上，下两口骨盆入口，出口。）（骨盆类型：女型，扁平型，类人猿型，男型）（根据妇女一生的年龄和生殖内分泌变化分7个阶段：胎儿期，新生儿期，儿童期，青春期，性成熟期，绝境过渡期，绝经后期。）月经：是指伴随卵巢周期排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。月经初潮时间：多在1314岁，可早至1112岁。月经初潮早晚主要受遗传因素控制，营养、体重也起重要作用。（正常经量为3050ml，超过80ml称为月经过多。）卵巢的功能：（填）卵巢是女性的性腺，其主要功能有：产生卵子并排卵的生殖功能，产生性激素的内分泌功能。（黄体形成是女性激素的最高峰）月经周期的调节：月经周期的调节是个复杂的过程，主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌GnRH，调节垂体促性腺激素释放，调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又具有反馈调节作用。下丘脑、垂体与卵巢之间互相调节、互相影响，形成完整而又协调的神经内分泌系统，称为下丘脑-垂体-卵巢轴。下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系：H-P-O轴是完整而协调的内分泌系统。下丘脑通过分泌GnRH调节垂体FSH和LH的释放，控制性腺发育和性激素的分泌。女性生殖具有周期性，卵巢在促性腺激素的作用下周期性排卵，并伴有性激素分泌的周期性变化；而卵巢性激素对中枢生殖调节激素的合成和分泌又具有反馈调节，使循环中的FSH和LH呈现周期性变化。子宫内膜的周期性变化：子宫内膜的组织学变化分为三个期，分别是：增殖期，分泌期，月经期。雌激素的生理作用：（是，判）两激素的区别（一）生殖系统：子宫肌：促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对宫缩素的敏感性。子宫内膜：使子宫内膜腺体和间质增殖、修复。（为增殖期变化）宫颈：使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄，富有弹性，易拉成丝状。输卵管：促进输卵管肌层发育及上皮分泌活动，并能加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅。阴道上皮：使阴道上皮细胞增生和角化，黏膜变厚；增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境。外生殖器：使阴唇发育丰满，色素加深。卵巢：系统FSH促进卵泡发育。下丘脑、垂体：通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。（二）乳房：促进乳腺管增生，乳头、乳晕着色。（三）代谢作用：促进水钠潴留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。孕激素的生理作用：孕激素通常在雌激素作用的基础上发挥作用。（一） 生殖系统： 子宫肌：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿在宫内生长发育。 子宫内膜：使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，为受精卵着床做准备。 宫颈：使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠。 输卵管：抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅。 阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落。 下丘脑、垂体：孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。（二） 乳房：促进乳腺小叶及腺泡发育。（三） 体温：对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高0.30.5。临床上可以此作为判断排卵日期的标志之一。（四） 代谢作用：促进水钠排泄。受精：男女成熟生殖细胞（精子和卵子）的结合过程称为受精。受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。顶体反应：当精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂，形成小孔释放出顶体酶（含顶体素、玻璃酸酶、酯酶等），溶解卵子外围的放射冠和透明带，称为顶体反应。受精卵着床：受精后第67日晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称为受精卵着床，也称受精卵植入。受精卵着床需经过定位、黏附和穿透3个过程。定位：是指着床前透明带消失，晚期胚泡以其内细胞团端接触子宫内膜，着床部位多在子宫后壁上部。黏附：是指晚期胚泡黏附在子宫内膜厚，滋养细胞开始分化为两层，外层为合体滋养细胞层，内层为细胞滋养细胞层。穿透：是指合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宫内膜细胞、间质及血管，完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖。受精卵着床的条件：透明带消失，胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞，胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调，孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。（受精卵着床后，子宫内膜发生蜕膜变。将蜕膜分为3部分：底蜕膜，包蜕膜，真蜕膜。）胎盘的组成：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。胎盘的功能：具有物质交换、代谢、防御以及合成功能，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。（胎膜是由绒毛膜和羊膜组成。妊娠足月的脐带长3070cm，断面中央有一条脐静脉，两侧有两条脐动脉。）（循环血容量于妊娠第68周开始增加，至3234周达高峰，增加40%45%，平均增加1450ml。血浆增加1000ml，红细胞增加450ml，出现血液稀释。生理性贫血。）（停经是妊娠最早的诊断。黑加征：停经68周时，双合指检查子宫狭部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连。）胎姿势：胎儿在子宫内的姿势称为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体称为头端小、臀端大的椭圆形。胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式；胎体纵轴与母体纵轴交叉者，称为斜产式。胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。胎方位：胎儿先露部的指示点与母体盆骨的关系称为胎方位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。（围生期I：从妊娠满28周至产后1周）（是非）（产前检查的时间：于妊娠2036周为每4周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40共行9次。）（骨盆的测量：骨盆外测量：髂棘间经：2326cm；髂嵴间经：2528cm；骶耻外径：1820cm；坐骨结节间经：8.59.5cm;出口后矢状径：89cm,两者之和大于15cm表示骨盆出口狭窄不明显。）四部触诊法： 第一步手法：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后以两手支付相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。 第二步手法：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。 第三步手法：检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆；若不能被推动，则已衔接。 第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。分娩机制：是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。（决定分娩的四大因素：产力，产道，胎儿及精神心理因素。）（1.产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。包括子宫收缩力，腹壁肌及膈肌收缩力，肛提肌收缩力。2.产道：分骨产道与软产道。骨产道的三个平面：骨盆入口平面:前后径11cm，横径13cm，斜径12.75cm;中骨盆平面：前后径11.5cm,横径：10cm；骨盆出口平面：前后径11.5cm。骨盆轴：连接各骨盆平面中点的假象曲线。此轴上段向下向后，中端向下，下段向下向前。骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地面所成的角度一般为60°。胎头径线：双顶径9.3cm，枕额径11.3cm，枕下前囟径9.5cm。）枕先露的分娩机制： 衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。 下降：胎头沿骨盆前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。 俯屈：当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颏接近胸部，以胎头最小的枕下前卤径区带较长的枕额径，变胎头衔接时的枕额周径为枕下前卤周径，以适应产道，有利于胎头继续下降。 内旋转：胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。 仰伸：完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。 复位及外旋转：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左倾斜下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（后）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。 胎肩及胎儿娩出：胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。至此，胎儿娩出过程全部完成。先兆临产：出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产。包括：假临产，胎儿下降感，见红。假临产：在孕妇在分娩发动前，常出现假临产。假临产的特点有：宫缩持续时间段（30秒）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加。宫缩时不适主要集中在下腹部，宫颈管不段锁，宫口不扩张。常在夜间出现，清晨消失。给予强镇静药物能抑制宫缩。临产：开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或30秒以上，间歇56分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用强镇静药物不能抑制临产。总产程：即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分为3个产程：第一产程，第二产程，第三产程。（产程的划分，时间，延长）第一产程：又称宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即全开为止。初产妇需1112小时，经产妇需68小时。第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口完全扩张到胎儿娩出的过程。初产妇需12小时，不应超过2小时（超过2小时称第二产程延长），经产妇通常数分钟即可完成，但不应超过1小时。第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出后胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程，需515分钟，不应超过30分钟。宫口扩张曲线：将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期：是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均23小时扩张1cm，需8小时，最大时限16小时。活跃期：是指宫口扩张310cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期、最大加速期和减速期。自然流产的临床类型：按自然流产发展的不同阶段，分为：先兆流产，难免流产，不全流产，完全流产。此外，流产有三种特殊情况：稽留流产，习惯性流产，流产合并感染。（临床表现主要为停经后阴道流血和腹痛。）先兆流产threatened abortion：指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。难免流产inevitable abortion：指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。不全流产incomplete abortion：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫首夺，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。完全流产complete abortion：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。稽留流产missed abortion：又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。典型表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。习惯性流产habitual abortion：指连续自然流产3次及3次以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产每次流产，改为连续2次及2次以上的自然流产。多产生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同，常见原因为黄体功能不足，宫颈内口松弛等。自然流产的处理：原则 先兆流产：（镇静，安胎。卧床休息，禁性生活。）镇静剂。肌注黄体酮注射液1020mg，每日或隔日一次。口服小剂量甲状腺片。治疗2周。 难免流产：（清宫）早期流产行刮宫术，晚期流产用缩宫素1020U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，必要时刮宫。应给予抗生素预防感染。 不全流产：尽快行刮宫术或钳刮术，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。 完全流产：不用处理。 稽留流产：处理前应查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）。若凝血功能正常，口服炔雌醇1ml，子宫12孕周者，可行刮宫术，术中肌注缩宫素。子宫12孕周者，静脉滴注缩宫素，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，再行刮宫。 习惯性流产：孕1218周行宫颈内口环扎术，肌注黄体酮注射液1020mg，每日一次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数。 流产合并感染：控制感染的同时尽快清除宫内残留物。妊娠期高血压疾病的病理生理变化：基本病理生理变化是全身小血管痉挛（和水钠潴留），全身各系统各脏器灌流减少，对木儿造成危害，甚至导致母儿死亡。妊娠期高血压疾病的分类及临床表现：（一） 妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP140/90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。（二） 子痫前期：轻度：妊娠20周以后出现BP140/90mmHg；尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状。重度：BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白（+）；血清肌酐106mol/L，血小板100×10九次方/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。（三） 子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。（四） 慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板100×10九次方/L。（五） 妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。子痫前期的治疗：（子痫前期）治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。 休息：左侧卧位。 镇静：地西泮，冬眠药物，其他镇静药物。 解痉：首选硫酸镁。 降压药物：硝苯地平。 扩容：人血清蛋白、血浆、全血等。 利尿药物：呋塞米。 适时终止妊娠。子痫前期使用硫酸镁解痉的注意事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次/分；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中毒呼吸抑制。肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时监测血镁浓度；产后2448小时停药。异位妊娠：受精卵在子宫体腔意外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。输卵管妊娠：占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。输卵管妊娠的病理变化：输卵管妊娠流产，输卵管妊娠破裂，陈旧性宫外孕，继发型腹腔妊娠。输卵管妊娠的症状：典型症状为停经后腹痛与阴道流血。停经，腹痛，阴道流血，晕厥与休克，腹部包块。（体征：腹膜刺激征）输卵管妊娠的诊断：阴道后穹窿穿刺：（直肠子宫凹陷）是一种简单可靠的诊断方法。腹腔镜检查：异位妊娠诊断的金标准。（血hCG测定，超声检查）异位妊娠的鉴别诊断：输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜管型排出开始量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量无休克程度与外出血不成正比程度与外出血成正比无无无或有轻度休克无体温正常，有时低热正常升高升高正常稍高盆腔检查宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出液或脓液阴性可抽出血液阴性-hCG检测多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B型超声一侧附件低回声区，其内有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常回声一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂异位妊娠的治疗：（积极纠正休克，控制出血）包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。（一）异位妊娠期待疗法的适应症：疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；血-hCG1000U/L且继续下降；输卵管妊娠包快直径3cm或未探及；无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B型超声和血-hCG检测。若在观察中发现患者血-hCG水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。（二）异位妊娠的药物治疗：常用甲氨蝶呤MTX，并注意药物毒副反应。（三）异位妊娠手术治疗的适应症：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血-hCG处于高水平，附件区大包块等）；随诊不可靠着；期待疗法或药物治疗禁忌症者。妊娠晚期出血有哪些：胎盘早剥，前置胎盘。胎盘早剥：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发展快特点，若处理不及时可危及母儿生命。胎盘早剥的病因：孕妇血管病变，机械性因素，宫腔内压力骤减，子宫静脉压突然升高，其他：高龄孕妇、吸烟等。胎盘早剥的临床表现及分度：度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，小于1/3，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。度：胎盘剥离面积超过胎盘面积1/2。患者可出现休克症状，且休克程度大多与阴道流血量不成正比。胎儿常常因缺氧窒息而死。前置胎盘：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。（典型症状：妊娠晚期或临产时，发生无诱因，无痛性反复阴道出血。诊断：病史，体征，阴道检查，超声检查）前置胎盘的分类：完全性前置胎盘：又称中央型前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。（须及时处理）部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下端，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。胎儿窘迫：是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发病率为2.7%38.5%。急性胎儿窘迫发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。胎儿窘迫的临床表现：（一） 急性胎儿窘迫：胎心率异常：胎心率变化是畸形胎儿窘迫的重要征象。缺氧早期，胎心率于无宫缩时加快，160bpm；缺氧严重时胎心率120bpm。胎儿电子监护可出现多发晚期减速、重度变异减速。羊水胎粪污染：度浅绿色，度深绿色或黄绿色，度棕黄色。胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。酸中毒：采集胎儿头皮血进行血气分析，若pH7.20，PO210mmHg，PCO260mmHg，可诊断为胎儿酸中毒。（二） 慢性胎儿窘迫： 胎动减少或消失。 胎儿电子监护异常。 胎儿生物物理评分低。 胎盘功能低下。 羊水胎粪污染。胎膜早破PROM：在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及母儿感染。（晚期常见）（期待疗法）胎膜早破的病因：生殖道病原微生物上行性感染，羊膜腔压力增高，胎膜受力不均，营养因素，宫颈内口松弛，细胞因子。（为主要因素）异常分娩：又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响。任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。（妊娠合并心脏病的种类：先心病，风心病，妊娠期高血压疾病性心脏病，围生期心肌病，心肌炎。心脏病孕妇心功能分4级：.一般体力活动不受限制；.轻度受限；.明显受限；.不能进行任何体力活动。妊娠期肝脏生理变化：糖原稍增高；白蛋白降低；凝血功能。妊娠期肝内。胆汁淤积症ICP：发生在妊娠晚期，少数发生在妊娠25周之前，以瘙痒及黄疸为特点的疾病。）产力：产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。子宫收缩力异常：简称产力异常，是指在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变。子宫收缩乏力的原因：头盆不称或胎位异常，子宫局部因素，精神因素，内分泌失调，药物影响。（产程曲线异常：潜伏期延长，活跃期延长，活跃期停滞，第二产程延长，第二产程停滞，胎头下降延缓，胎头下降停滞。）第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩，称为第二产程延长。缩宫素的应用：缩宫素静脉滴注，适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。将缩宫素2.5U加于5%葡萄糖注射液500ml内，使每滴糖液含缩宫素0.33mU，从45滴/min即12mU/min开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过1015mU/min（3045滴/min），维持宫缩时宫腔内压力达5060mmHg，宫缩间隔23分钟，维持4060秒。对于不敏感者，可酌情增加缩宫素剂量。 应用缩宫素时，应用专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量血压。若10分钟内宫缩超过5次、宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化，应立即停滴缩宫素。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为16分钟，故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。若发现血压升高，应减慢滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环。狭窄环发生在宫颈、宫体的任何部分，多在子宫上下段交界处。（多因精神紧张，过度疲劳以及不适当地应用宫缩剂或粗暴地进行阴道内操作所致。）（狭窄骨盆分类：入口平面狭窄，中骨盆及出口平面狭窄，骨盆三个平面狭窄，畸形骨盆。）产后出血：是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。产后出血的原因：（填空或简答）（一） 子宫收缩乏力： 全身因素：产妇精神过度紧张等。 产科因素：产程延长使体力消耗过多等。 子宫因素：子宫肌纤维过分伸展等。 药物因素：临产后过多使用镇静剂等。（二） 胎盘因素： 胎盘滞留：若30分钟后胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有膀胱充盈、胎盘嵌顿和胎盘剥离不全。 胎盘粘连或胎盘植入：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连，胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入。 胎盘部分残留：指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。（三） 软产道裂伤：常见原因是阴道手术助产等。（四） 凝血功能障碍：原发性血小板减少等。产后出血的处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。子宫收缩力引起的产后出血的处理：按摩子宫，应用宫缩剂，宫腔纱条填塞法，结扎盆腔血管，髂内动脉或子宫动脉栓塞，切除子宫。（羊水栓塞的病生：肺动脉高压，DIC。临表：呼衰竭和休克， DIC引起的出血，急性肾衰竭。处理：抗过敏，纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症，防止DIC和肾衰竭的发生。）（宫颈炎症的分类：宫颈糜烂，宫颈肥大，宫颈息肉，宫颈腺囊肿，宫颈管黏膜炎。）盆腔炎性疾病PID：是指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。宫颈上皮内瘤变CIN：是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反应宫颈癌发生发展中的连续过程，常发生于2535岁妇女。接近90%CIN有人乳头瘤病毒(HPV)感染。宫颈上皮瘤分为3级：级：即轻度不典型增生。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常。级：即中度不典型增生。上皮下1/32/3层细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。级：即重度不典型增生和原位癌。病变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核型不规则，染色较深，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。宫颈癌的诊断：根据病史、症状和检查并进行宫颈活组织检查可以确诊。 宫颈刮片细胞学检查：是宫颈癌筛查的主要方法。 宫颈碘试验：不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。 阴道镜检查：选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。 宫颈和宫颈管活组织检查：为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最可靠依据。宫颈有明显病灶，可直接在癌灶取材。无明显病灶，则在醋酸白试验着色处取材。 宫颈锥切术：环形电切除（LEEP）,切除组织应作连续病理切片检查。宫颈癌预防的重点：提倡晚婚少育，早期发现及诊治CIN。（转移途径：直接蔓延，淋巴转移，血行转移。）子宫肌瘤：是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于3050岁妇女，20岁以下少见。子宫肌瘤的分类：（一） 按肌瘤生长部位分类：分为宫体肌瘤90%和宫颈肌瘤10%。（二） 按肌瘤与子宫肌壁的关系分类：分为肌壁间肌瘤60%70%，浆膜下肌瘤20%和黏膜下肌瘤10%15%。子宫肌瘤肌瘤变性：肌瘤变性是肌瘤失去原有的经典结构。常见的变性有： 玻璃样变：又称透明变性，最常见。肌瘤剖面漩涡状结构消失，由均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区。 囊性变：玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化。镜下见囊腔内为玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖。 红色样变：肌瘤剖面为暗红色，质软，漩涡状结构消失。镜检见组织高度水肿，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成。 肉瘤样变：为肌瘤恶变，仅有0.4%0.8%。肌瘤恶变后，组织似生鱼肉状，与周围组织界限不清。镜下见平滑肌细胞增生，排列紊乱，旋涡状结构消失，细胞有异型性。 钙化：镜下可见钙化区为层状沉积，呈圆形，有深蓝色微细颗粒。子宫肌瘤的临床表现：症状与肌瘤部位、有无变性相关。常见症状有：经量增多及经期延长，下腹包快，白带增多，压迫症状，其他：常见下腹坠胀、腰酸背痛。子宫肌瘤的治疗： 随访观察：每36个月随访一次。 药物治疗：促性腺激素释放激素类似物GnRH-a,米非司酮。 手术治疗： 肌瘤切除术，子宫切除术。 卵巢肿瘤的临床表现分类：（横隔为主要好发部位，右膈下淋巴丛密集处。） 卵巢良性肿瘤：肿瘤较小，多无症状。肿瘤增大时，感腹胀或腹部扪及肿块。肿瘤继续长大出现压迫症状。 卵巢恶性肿瘤：腹胀、腹部肿块及胃肠道症状。压迫盆腔筋脉可出现下肢浮肿。常伴有腹水。卵巢肿瘤的并发症： 蒂扭转：典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。有时不全扭转可自然复位。术时应先在扭转蒂部靠子宫的一侧钳夹后，再切除肿瘤和扭转的瘤蒂，以防蒂部血栓脱落栓塞。 破裂：常有剧烈腹痛伴恶心呕吐，腹腔内出血、腹膜炎及休克。体征有腹部压痛、腹肌紧张、可有腹水正。需手术治疗。 感染：较少见。多继发于肿瘤扭转或破裂。治疗原则是抗感染治疗后，手术切除肿瘤。 恶变：肿瘤迅速生长尤其双侧性，应考虑有恶变可能。诊断后应尽早手术。卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别：鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征多为单侧，活动，囊性，表面光滑常无腹水多为双侧，固定，实性或囊实行，表面不平结节状，常有腹水，多为血性，可查到癌细胞一般情况良好恶病质B型超声为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清（库肯勃瘤，即印戒细胞癌：是一种特殊的卵巢转移性腺癌，原发部位在胃肠道。）妊娠滋养细胞疾病GTD：是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。根据组织学将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及太哦按部位滋养细胞肿瘤。其中葡萄胎为良性，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌为恶性。葡萄胎：也称水泡状胎块，妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串行如葡萄。葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。（卵巢黄素化囊肿：大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。）无排卵性功能失调性子宫出血子宫内膜病理改变：子宫内膜增生症：分为单纯型增生、复杂型增生和不典型增生，增殖期子宫内膜，萎缩型子宫内膜。无排卵性功能失调性子宫出血的临床表现的类型及特征：最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。出血期间一般无腹痛或其他不适，出血量多或时间长时常继发贫血，大量出血可导致休克。异常子宫出血包括：月经过多：周期规则，经期延长（7日）或经量过多（80ml）。子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多。子宫不规则出血：周期不规则，经期延长而经量正常。月经过频：月经频发，周期缩短，21日。诊断性刮宫D&C：简称诊刮。其目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。年龄35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应行诊刮明确子宫内膜病变。为确定卵巢排卵和黄体功能，应在经前期或月经来潮6h内刮宫。不规则阴道流血或大量出血时可随时刮宫。诊刮时必须搔刮整个宫腔，尤其是两宫角，并注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物性质和数量。疑有子宫内膜癌时，应行分段诊刮。无性生活史患者若激素治疗失败或疑有器质性病变，应经患者或其家属之情同意后考虑刮宫。无排卵性功能失调性子宫出血的鉴别诊断： 异位妊娠或妊娠并发症：如流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。 生殖器官肿瘤：如子宫内膜癌、宫颈癌、滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。 生殖器官感染：如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎和生殖道淋病双球菌、支原体和衣原体感染等。 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血。 全身性疾病：如血液病、肝肾衰竭、甲状腺功能亢进症或减退症等。无排卵性功能失调性子宫出血的治疗原则及措施：（一） 一般性治疗：贫血者应补充铁剂、维生素C和蛋白质，严重贫血需输血。流血时间长者给予抗生素预防感染。出血期间应加强营养，保证充分休息。（二） 药物治疗：功血的一线治疗是药物治疗。青春期及生育年龄无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。1， 止血：联合用药，雌激素，孕激素，雄激素，宫内孕激素释放系统，其他。2， 调整月经周期：雌、孕激素序贯法，雌、孕激素联合法，后半周期疗法。3， 促排卵。（三） 手术治疗：1， 刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者。2， 子宫内膜切除术：适用于经量多的绝经过渡期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血。3， 子宫切除术。（黄体功能不足LPD：月经周期中黄体期孕激素分泌不足或过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。子宫内膜不规则脱落：月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫