1、1非计划再次手术案例分析 2案例一案例一 非计划再次手术非计划再次手术观察时间年度2014.062015.2住院号00206400028584问题叙述（问题叙述（P）：）：2014年6月及2015年2月，我科发生2起非计划再次手术病例，一位是26岁女性住院患者杨晶行左侧内外踝骨折切开复位内固定手术，术后发现踝关节对位较差，有可能影响患者以后踝关节活动功能；另一例36岁男性住院患者行胫骨平台粉碎性骨折切开复位内固定手术，术后因患者家属未遵医嘱搬动患者所致。2例病例经过科室详细讨论，制定了详细的手术方案，并及时与患者及家属有效沟通好后再次实施了手术，术后复查达到了预期手术效果，2例患者拆线后愉快地
2、出院回家休养。3原因分析（原因分析（P P）：）：1、手术医师在手术操作中不够细致，对内固定螺钉位置是否正确植入估计不足；2、对不稳定的骨折内固定欠牢固；3、术中对显像设备调试欠妥，影像学显示螺钉位置判断失误；4、工作责任心不强。计划（P）：1、应加强手术医师手术解剖、手术入路及内固定置入知识培训和影像学知识的培训；2、增强责任心，切实保障患者安全和提高医疗质量；3、上级医师严格把关，做到放手不放眼。4实施（实施（D D）：）：1、加强对手术医师预防和避免非计划再次手术的风险教育，从思想上认识非计划再次手术一旦发生不但会给病人造成严重后果的危害性和还将导致医疗纠纷及事故，对医院、科室及个人声誉
3、造成极坏的影响；2、加强专科业务技术培训，制定非计划再次手术应急预案及处理流程；3、加强医患沟通，详细告知手术知情同意书中的手术风险及并发症相关内容。5检查（C）：2015年2月以后，我科无非计划再次手术病例。改进（A）：1、反复加强对手术医师预防和避免非计划再次手术风险教育，加强责任心，最大限度保障患者安全；2、通过反复学习，持续改进，对2015年2月以后51例手术准备充分，操作细心及严格把关，未再发生类似病例。6医疗质量与安全管理持续改进医疗质量与安全管理持续改进典型案例追踪（技术水平）典型案例追踪（技术水平）2 2例非计划再次手术病例引起的医疗不良事件。例非计划再次手术病例引起的医疗不良
4、事件。手术操作不细致，判断失误；手术操作不细致，判断失误；工作责任心不强，设备调试欠妥。工作责任心不强，设备调试欠妥。加强手术医师加强手术医师 培训增强责任心，培训增强责任心，上级医师严格把关，放手不放眼。上级医师严格把关，放手不放眼。科科室室医医生生 对对非非计计划划再再次次手手术术认认识识明显提高，责任心明显加强。明显提高，责任心明显加强。认认真真学学习习、进进行行考考核核。制制定定预预案案，进行演练。贯彻落实核心制度。进行演练。贯彻落实核心制度。2015年年2月以后，我科无非计月以后，我科无非计划再次手术病例。划再次手术病例。加强对手术医师风险教育，从加强对手术医师风险教育，从思想上认识
5、非计划再次手术危思想上认识非计划再次手术危害性害性。主主要要原原因因是是手手术术核核查查制制度度执执行行不不力力，三级医师查房制度没有落实三级医师查房制度没有落实 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题（人、机、料、法、环）的过程就是水平逐步上升的过程，永远（人、机、料、法、环）的过程就是水平逐步上升的过程，永远没有最好，只有更好！没有最好，只有更好！原有水平原有水平现在水平现在水平持续改进将来水平持续改进将来水平 7科室医生对非计划再科室医生对非计划再次手术认识明显提高，次手术认识明显提高，责任心明显加强。责任心明显加强。2例例非非计
6、计划划再再次次手手术术病病例引起的医疗不良事件。例引起的医疗不良事件。手术操作不细致，判断失误；手术操作不细致，判断失误；工作责任心不强。设备调试欠妥工作责任心不强。设备调试欠妥主要原因是手术核查制主要原因是手术核查制度执行不力，三级医师度执行不力，三级医师查房制度没有落实。查房制度没有落实。加强手术医师培训加强手术医师培训增强责任心，增强责任心，上级医师严格把关，上级医师严格把关，放手不放眼。放手不放眼。认真学习、进行考核。认真学习、进行考核。制定预案，进行演练。制定预案，进行演练。贯彻落实核心制度。贯彻落实核心制度。2015年年2月以后，月以后，我科无非计划再我科无非计划再次手术病例。次手术病例。手术操作不细致，判断失误；工手术操作不细致，判断失误；工作责任心不强，设备调试欠妥。作责任心不强，设备调试欠妥。主主要要原原因因是是手手术术核核查查制制度度执执行行不不力力，核核心心制制度度没有落实。没有落实。医患沟通（技巧）医患沟通（技巧）病历书写（签字）病历书写（签字）术中显像设备（调试欠妥）术中显像设备（调试欠妥）影像学知识（缺乏）影像学知识（缺乏）非非计划再次计划再次手术手术8
