1、县2024年医疗保障工作总结和2025年工作计划县医疗保障局年度工作总结县2024年医疗保障工作总结和2025年工作计划2024年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落实习近平总书记视察江西重要讲话重要指示精神，全面落实省、市医保局的工作安排。在县委县政府的领导下，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，全力推动全县医疗保障事业高质量发展。根据工作安排，现将我局2024年工作总结及2025年工作计划报告如下。一、2024年工作总体情况（一）坚持党建引领，筑牢党建压舱石1 .政治建设常抓不懈。牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”、忠
2、诚捍卫“两个确立”。严格落实“第一议题”制度，深入学习领会和贯彻落实习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神、党中央决策部署。深化学习教育，灵活运用“互联网+党建”、“线上+线下”、“集中+自学”等形式,学习宣传贯彻党的理论主张和党的二十大精神，凝聚思想共识。2 .党纪学习走深走实。组织开展党纪学习教育专题党课4次，专题学习中国共产党章程、中国共产党纪律处分条例,会上邀请县纪委领导辅导讲授纪律是管党治党的“戒尺”，结合警示教育与党组书记定期讲党课，通过观看警示教育片，以案说法、以案释纪、以案明责。专题党课坚持个人自学与集中学习相结合，紧扣党的政治纪律、组织纪律、廉洁纪律、群众纪律、工作纪律、生活
3、纪律进行研讨，不断强化纪律意识。加大纪律培训力度，把纪律教育融入党员、干部日常教育管理监督，巩固深化党纪学习教育成果，推动党的纪律教育常态化长效化。3 .集中整治有序推进。集中整治工作开展以来，局党组迅速组织召开会议动员部署，成立领导机构和工作专班，结合医保制度改革，聚焦群众关切事项，紧盯基金安全红线，认真查找和整改突出问题，取得了阶段性成效。截至目前，查找发现突出问题6大类XX个，制定整改措施XX条，完成问题整改XX个，完善制度2项，为群众办实事4件，追回医保基金XX万元，处罚15.95万元，发现和提供有价值问题线索1件。4 .社会关切及时回应。一是做好县人大政协建议提案办理工作。2024年
4、办理县人大代表建议XX件，均为满意评价。高质量完成县人大交办问题整改。二是妥善做好信访回复。办理各渠道来信来访访量XX件次，信访及时上报率100%,逾期率0%。未出现群访事件或网络舆情。三是做好人大评议工作。积极整改落实县人大工作评议反馈问题，针对县人大工作评议专班反馈的三个方面19条意见建议，及时安排部署，形成方案，明确分工，建立整改台账，切实抓好整改。（二）健全体制机制，织密织牢保障网1.推进参保提质扩面。一是我局高度重视城乡居民医保征缴工作，第一时间明确征缴目标，详细落实参保任务，强化创新激励措施，巩固拓展参保缴费渠道。二是由政府办牵头，联合医保局等多部门组成联合督导小组，加大对城乡居民
5、基本医疗保险征缴工作的督导力度。三是以政府办名义出台相关激励政策，对即时参保的新生儿赠送保健福利，对积极参保的在校学生赠送科普教育场馆参观门票等措施，激发群众参加城乡居民基本医疗保险的积极性，进一步促进我县医疗保险事业健康可持续发展。截至年底，我县城乡居民医保参保XX万人，参保职工XX万人，参保率110%,“应保尽保、全民参保”目标得到进一步夯实；强化分类资助参保政策，沟通对接税务、卫健、民政等部门，督导脱贫人口和低收入人口等重点人群应保尽保。2024年资助全县特困人员XX人，低保对象XX人，监测人口XX人，特殊人群参保得到有力保障。1.严格落实医疗救助政策。一是根据省、市医保局相关文件，进一
6、步健全和完善重特大疾病医疗保险和救助制度。规范医疗救助对象、明确医疗救助原则、拓展医疗救助范围。二是全面落实好参保资助政策，做到应保尽保，统一资助补贴标准和明确资助办法。截至2024年底，资助参保XX人，救助金额XX万元;医疗救助共计支出XX万元，做到应纳尽纳、应保尽保；三是做好“建立多部门协同机制、建立人员数据核对机制、建立沟通机制”三个保障机制，完善医疗救助信息系统，确保救助对象准确、救助资金及时发放。截至2024年底，向乡村振兴部门推送高额医疗费用预警，个人自负医疗费用高于XX元的因病返贫监测人员XX人次，个人自负医疗费用高于XX元的因病致贫监测人员4694人次。3.筑牢多层次保障体系。
7、全面完成2023年度“xx保”赔付工作，截至赔付期结束，2023年“xx保”理赔人次XX人次，理赔金额XX万元，进一步提升医疗保障水平。（三）加大监管力度，筑牢基金安全线1 .推动基金监管宣传走深走实。2024年，X县医疗保障局结合县开展民法典宣传月活动，在全县范围内开展为期一个月的医疗保障基金监管集中宣传月活动。扩大宣传覆盖面，引导群众正确认识加强基金监管的重要性和必要性，积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。2 .严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为。结合群众身边不正之风和腐败问题工作，我局把惩治欺诈骗取医保基金作为医保领域集中整治工作的重中之重，结合医保工作，会同公安，财政,卫健，市监联合印发x
8、县2024年医保领域打击欺诈骗保专项整治方案，督促XX家定点医药机构全面自查自纠，同时，聘请第三方力量支持协同对XX家医保定点医药机构，进行现场稽核检查。通过大数据分析和智能监管协同，查处了一批重复收费、串换医保项目和药品、过度检查、过度诊疗等违规使用医保基金问题。截至目前，发现存在问题的定点医药机构XX家，涉及违规金额XX万元，制定整改措施15条，下达责令整改通知书XX份，DIP拒付XX万元。共追回违规基金XX万元，行政罚款XX万元。（四）优化经办服务，提升群众满意度1 .加强医保队伍建设。突出抓队伍培训，安排各乡镇医保经办人员到县医保经办窗口进行轮岗培训，今年共安排12个乡镇7批次130余
9、人次参加医保经办服务轮训。确保能真正地将医保经办服务下沉基层，便捷办事群众。2 .线上线下拓宽办事渠道。线上推动“医”往情深视频办,打造“视频帮办”平台，受理个人信息变更、异地就医备案等19项高频医保政务服务事项，实现让群众少跑腿，甚至一次不跑；线下拓宽医保服务网点，向医药机构、银行网点、合作第三方机构等多点扩散，在药店、超银行共建医保便民服务网点5家,延伸医保服务区，方便参保群众及时咨询和办理医保业务。（五）持续深化改革，驱动发展推进器1 .稳步实施DIP支付方式改革。有序做好DIP付费方式改革的数据提取、分析等工作，进一步明确工作目标任务，明确各相关股室在改革推进中的工作职责，建立健全工作
10、机制，确保DlP支付方式改革工作按照时间节点稳步推进。2 .持续推进药品耗材集采。认真组织和督促我县定点医疗机构完成国家、省市牵头的药品集采各批次的报量采购工作。截至2024年底，我县集采药品采购金额达药品XX万元，估约节约医疗费用达XX万，节约医保资金XX万元。今年我县共落实了有21批集采药品，约定量平均完成比例值为：147%,中选产品采购平均比例为30.35%,其中还有7个集采项目仍在采购周期中。3 .加快推进反诈大数据平台建设。积极申请在我县推行医保反欺诈大数据应用基金监管国家试点工作，目前已完成三家公立二级医疗机构信息系统接口改造，数据上传工作。充分运用医保智能监测子系统，对医疗机构实
11、行基金使用常态化监管。4 .充分运用门诊特慢病智能监管系统。慢病智能监管项目已完成了系统部署、接口协调会议、接口测试、审核规则测试、系统上线，以及在X县人民医院的试运行等事项。对门诊特殊慢性病基金使用，实行事中预警与拦截。截至目前，接收定点机构上传数据XX条，共XX元，拦截违规数据XX条，违规金额XX元,违规条数医疗行为拦截率达XX%,违规金额拦截率XX%。接下来将加快推进我县其他慢病定点机构完成对接和上线。5 .推动药品追溯码应用全覆盖。按照省、市统一部署安排,从2024年9月开始在医保定点医疗机构和零食药店全面开展医保药品追溯码信息采集应用工作，截至2024年11月13日，已完成接口改造的
12、医保定点医疗机构和零食药店共XX家，其中定点零售药店接入占比达%,全县已累计上传XX条数据。接下来我局将进一步统筹协调药品追溯码应用工作，达成“无码不扫、无码不采、无码不付”的工作目标。二存在困难与问题（一）现行医保政策与群众期望仍有差距。跨省异地就医患者一般医疗费用较高，而实际报销水平相对较低，市内外医保报销待遇差距增加了部分参保对象的就医负担。部分慢性病患者希望提高慢性病年度报销限额，以减轻看病就医负担。（二）基金监管难度不断加大。定点医药机构违规使用医保基金的情况更加隐蔽，向专业化、深层次发展，监管的技术手段还有待进一步升级。面对高频次、深专业的现场检查任务，对监管人员提出了更高要求，行
13、政执法队伍力量薄弱，基金监管人员不足，懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力有待提升。（三）医保政策宣传仍需加强。医保改革持续推进，医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，尽管我县持续强化医保政策宣传，力度不断加大，但宣传实效仍显中足。参保群众数量大，点对面的宣传存在一定盲区，与“让群众人人知晓医保政策”的局面还存在一定距离。三、2025年工作计划（四）坚持和加强党的全面领导牢牢把握坚持和加强党的全面领导这一重大原则，切实把思想和行动统一到党的二十届三中全会精神以及省委、市委、县委全会精神上来，把党中央和上级党组织的决策部署贯彻落实到基层中去，凝聚力量、狠抓落实。持续深入学习贯彻习近平新时代中国
14、特色社会主义思想，深化模范机关创建，压紧压实全面从严治党主体责任，推动各项整改任务落实到位。聚焦首要政治任务,严格落实“第一议题”制度，推动党组理论学习中心组学习制度化规范化建设，持续巩固深化主题教育成果，把党的二十大精神和习近平总书记考察江西重要讲话精神作为局全体领导干部学习教育培训的“必修课”，分层分类抓好学习。（五）主动做好医疗保障政策解读和服务宣传创新宣传方式，拓展宣传渠道，将国家好的医保政策传达给广大人民群众，提高人民群众对医保政策的知晓率。及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。做好参保动员工作，提高效率和服务水平，调动群众参保积极性
15、努力做到全民参保。（六）加强医保基金监管能力建设进一步健全基金监管体制机制，加强医保经办机构内控制度建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善对医疗服务的监控机制，实施大数据实时动态智能监控。严格遵守医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。（七）有效巩固提升医保扶贫成果强化部门信息共享，加大政策落实，加强跟踪管理，确保脱贫人口参保应保尽保、“三重医疗保障”应报尽报，严防因病致贫、因病返贫现象发生。（八）提升政务公共服务效能扩大医保移动支付、医保电子码受众和覆盖范围。推进医保政务服务标准化、规范化、便利化，指导各乡村定点医疗机构真正用好智慧医保“
16、村村通”管理平台，让老百姓享受更便捷、更公平的医保服务。（九）深入推进医保政策改革工作进一步落实门诊共济、新生儿免费三年参保、省内无异地就医直接结算工作，积极完善医疗保障措施。重点围绕待遇、筹资、支付、监管和医药服务、医保服务等六项基本要素，在完善待遇保障、加强信息交流、规范经办流程、简化办事手续、强化内部管理、狠抓工作作风等方面花大力气、下大功夫，努力把制度优势转化为治理效能，切实解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。县医疗保障局年度工作总结在过去的一年中，在县委、县政府的精准引领以及上级医保部门的悉心指导下，我局始终秉持以人民为中心的发展理念，深度落实国家和省、市的医疗保障政策，持续强化医保基金
17、监管，优化医保经办服务，推动医保制度改革，全力保障全县人民的医疗健康权益。现将本年度工作总结如下：一工作完成情况（一）提升政治高度，参保扩面成绩卓著。我县高度重视医疗保险征缴工作，县政府主要领导与分管副县长多次组织专项工作会议，进行缜密安排、精心部署与有力调度。构建起医保、税务、财政、民政、乡镇等相关部门单位共同参与的信息共享与工作协调机制。县医保局安排专人负责各乡镇参保工作，对参保进度实施每日通报与调度。通过县镇村媒体平台宣传、张贴海报、拉挂横幅、派发资料等多样方式广泛宣传发动，并优化参保服务,全力推动参保扩面工作。截至目前，全县城乡居民参保人数达*万人，参保率达*%,超量完成省市下达的参保
18、缴费目标任务；城镇职工参保人数达*万人，出色完成参保扩面任务，达成应保尽保。（二）秉承服务初心，医保待遇逐步提升。严格执行国家和省、市医保政策，于医保系统完成设置，并广泛宣传，力保新医保政策在我县扎实落地。推进职工门诊共济改革，将全县所有县乡级定点医院纳入职工普通门诊报销范畴，积极推动定点零售药店纳入职工普通门诊定点。精心做好改革后个人账户的划拨，认真落实定点医药机构普通门诊报销和个人账户共济使用的结算工作。城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在*%左右，城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例超*%。落实困难群众大病保险倾斜政策，享受大病保险*人次，补偿金额*万元。精准发挥医疗救助托底保
19、障功能，一、二、三类和重特大疾病医疗救助共救助*人次，救助金额*万元。（三）保持严防态势，医保基金监管有力。完善定点医药机构服务协议，实现协议签订全覆盖，并严格依协议要求开展对定点医药机构的日常审核与稽核工作。运用定期检查、不定期抽查、专项检查等多元手段，对全县定点医药机构进行全面覆盖检查，并通报考评结果。联合公安、卫健、市场监管等部门开展打击欺诈骗保专项行动，聚焦打击虚假住院、诱导住院、串换药品、虚构医疗服务等欺诈行为，形成强大威慑。充分利用医保智能监控系统，对医保基金使用实时监控，及时察觉并处置违规行为，显著提升基金监管的效率与精准度。今年以来，累计检查定点医药机构*家次，查处违规行为*起
20、追回医保基金*万元。（四）践行为民宗旨，医保服务持续优化。对全县医保经办服务事项予以梳理与优化，取缔不必要的证明材料，缩减办理时限，达成“一站式服务、一窗口办理、一单制结算:实现全县镇和村（社区）的医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办或帮代办的全面覆盖。强化医保信息系统建设，达成医保业务网上办理和异地就医直接结算，全面落实乡镇和村（社区）的医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办全覆盖，便利参保群众就医购药。截至目前，全县县镇村一体化医保服务窗口共处理业务*余件。加强医保经办服务窗口规范化建设，提升工作人员业务水平与服务质量，塑造优良形象。（五）加
21、强党的领导，清除医保廉政隐患。坚持加强党组织建设，常态化落实“三会一课”“第一议题”制度，及时跟进学习习近平总书记关于医疗保障的重要论述精神和省市医疗保障工作要求，持之以恒以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，不断增强政治意识，提升政治能力。扎实推进清廉机关建设，加强廉政风险排查、防控与源头治理，坚决遏制和纠正基层医疗卫生系统的腐败问题，杜绝直接损害人民群众切身利益、加重群众看病负担、损害医疗卫生领域整体形象的行为。制定并下发医疗保障局、医疗保障事务中心的部门职责和岗位设置方案及人员职责分工通知，明确各股室和岗位的职责，以岗定责定人，压实责任，强化内部流程管理，实现财
22、务、业务相互分离，经办、审核相互独立、相互监督；做到股室之间、岗位之间相互制约，刀刃向内，常态化开展交叉检查，严防“灯下黑”。今年开展廉政主题教育党日活动*次，廉政检查*次。二存在的问题一是医保基金收支平衡面临较大压力。由于人口老龄化进程加快、医疗技术发展以及医疗费用上扬，医保基金支出持续增长,收支平衡遭遇严峻挑战。二是医保基金监管难度居高不下。部分定点医药机构法治观念薄弱，违规行为屡禁不止，使得医保基金监管任务艰巨。三是医保经办服务能力尚需提升。医保经办服务人员数量不足，业务水平与服务质量同群众期望存在一定差距。三下一步工作打算（一）强化医保基金收支管控。强化基金预算管理，加强基金运行分析与
23、风险预警，合理调控基金支出，确保基金收支平衡。将符合条件开展住院服务的医疗机构全部纳入区域点数法总额预算和按病种分值付费的DIP支付方式改革，推动基金总额预算管理更加科学。（二）优化医保经办服务质效。加强县镇村医保经办服务队伍建设，加大医保政策的宣传培训力度，提高业务能力和服务水平，推进医保经办服务标准化、规范化建设，为群众提供更加便捷、高效、优质的医保服务。（三）加大医保基金监管力度。创新监管模式，加强部门协同合作，常态化联合对定点医院、定点零售药店开展全面的专项现场检查与日常稽核，全面签订定点医药机构服务协议，形成监管合力，严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全。（四）推动党的建设和医保工作协同发展。持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，深入开展廉政教育，加强党员的党性锻炼和廉洁自律意识。设立党员先锋岗，发挥党员在医保基金监管、经办服务等工作中的模范带头作用，促进党建与业务工作相互促进、共同提升。
