1、广东省社会保险证明事项告知承诺书（用于替代工伤保险：依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明）申领人姓名：证件号码：联系电话：申领人承诺本人为参保人（身份证号码：）的供养亲属，依靠工亡（残）职工生前提供主要生活来源，无工资、城镇职工/机关事业单位基本养老保险金或其他经济收入，并保证不在本市和外地重复申领供养亲属抚恤金。本人在申领工伤保险供养亲属抚恤金时，按照政策规定需要提供依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明（文件依据：人力资源社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知（人社厅发2022）24号）第七十三条）。现本人选择以告知承诺书代替提交证明材料。本人知晓：社保机构将综合运用数据比对、函
2、调和稽查等方式，对承诺内容进行核查，对虚假承诺的，依法终止事项办理。根据中华人民共和国社会保险法第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。符合严重失信人员行为的，纳入失信人员名单，按照有关规定实施联合惩戒。本人同意：授权社保经办机构从本人领取待遇的银行账户扣回因虚假承诺而多领取的社保待遇，并且在领取待遇的银行账户余额不足时，主动配合社保经办机构的追缴工作，及时退回多领取的社保待遇。本人承诺：已认真阅读以上告知内容，对承诺内容以及不实承诺的责任已充分知晓，并在此向（东莞市XX社会保险基金管理中心）郑重承诺:（请将以下文字重新抄写一遍：本人填报的信息和承诺内容客观真实，愿意接受职能部门的核查，并承担不实承诺的相关法律责任。）签名:日期：年月日
