1、号：合肥市建设工程质量安全监督报监表1 工程概况工程名称工程地点区 路 号投资类别1外资2合资3国有4集体5民营预算造价万元建筑面积M2结构类型/层次/每平方米造价元基础类型工程类别1住宅2公建3厂房4其他建筑节能执行标准50%65%其他 绿色建筑 M 2 万M2一星 二星 三星可再生能源建筑应用太阳能光热 M2太阳能光伏 kW地源热泵 M 2计划开工日期年 月 日计划竣工日期年 月 日危险性较大工程深基坑 高大模板 30M以上高空作业 爬架 人货电梯 塔吊 其他 周边环境临近高压线临近居民区、商业区 其他建设单位单位名称资质等级及证书项目负责人联系电话勘察单位单位名称资质等级及证书项目负责人
2、执业资格及证书联系电话设计单位单位名称资质等级及证书项目负责人执业资格及证书联系电话监理单位单位名称资质等级及证书项目总监执业资格及证书联系电话施工单位单位名称资质等级及证书安全生产许可证号项目经理岗位证书安全考核证号联系电话工地现场专职安全员： 安全考核证号： （1万M2以内至少一人） 现场专职安全员： 安全考核证号： （1-5万M2以内至少二人） 现场专职安全员： 安全考核证号： （5万M2以上至少三人）施工图审查单位工伤保险征收部门社保保单号保费金额建设单位承诺审查意见1、对本表所填内容真实性负责；2、不具备安全生产条件不施工，不对设计、施工、监理单位提出违反有关法律、法规和强制性标准的
3、要求，不压缩合同约定的工期；3、认真落实质量通病防治导则、节能保温等工作要求；4、不肢解分包工程，对违法分包承担相应责任。建设单位代表： （单位公章）符 合 不符合 审查人：年 月 日报监意见： 年 月 日 （公 章）监督机构联系电话监督注册号注：1、本表一式五份，由建设单位填写，监督报监办理完毕后，返还建设单位一份；2、相关单位应填写全称，工程名称以施工许可证名称为准，一个施工许可证上有多个单体工程的应将各单体工程详细情况填写在单体工程一览表，并由建设单位盖章。 合肥市建设工程质量安全监督报监表（增项）2 号：工程概况工程名称工程地点区 路 号投资类别1外资2合资3国有4集体5民营预算造价万
4、元建筑面积M2结构类型/层次/每平方米造价元基础类型工程类别1住宅2公建3厂房4其他计划开工日期年 月 日计划竣工日期年 月 日危险性较大工程深基坑 高大模板 30M以上高空作业 爬架 人货电梯 塔吊 其他 周边环境临近高压线临近居民区、商业区 其他总承包单位单位名称资质等级及证书项目负责人联系电话专业承包单位单位名称资质等级及证书安全生产许可证号项目经理岗位证书安全考核证号联系电话专业设计单位单位名称资质等级及证书项目负责人执业资格及证书联系电话专业监理单位单位名称资质等级及证书项目总监执业资格及证书联系电话施工图审查单位工伤保险征收部门社保保单号保费金额建设单位承诺审查意见1、对本表所填内
5、容真实性负责；2、不具备安全生产条件不施工，不对设计、施工、监理单位提出违反有关法律、法规和强制性标准的要求，不压缩合同约定的工期。建设单位代表： （单位公章）符 合 不符合 审 查人：年 月 日报监意见： 年 月 日 （公 章）监督机构合肥市建筑质量安全监督站 联系电话监督注册号注：1、本表一式五份，由建设单位填写，监督报监办理完毕后，返还建设单位一份； 2、相关单位应填写全称，工程名称以施工许可证名称为准，一个施工许可证上有多个单体工程的应将各单体工程详细情况填写在单体工程一览表，并由建设单位盖章。序号工程名称面积(M2)结构类型/层次基础类型工程类别计划开工/竣工时间监督注册号/单体工程一览表3注：该表在一个施工许可证上有多个单体工程时填写，并由建设单位盖章。 监督注册号由合肥市建筑质量安全监督站统一编序。序号工程名称施工许可证号委托日期接收日期备注 合肥市建设工程质量安全监督管理委托一览表4注：该表一式两份由建设行政主管部门负责填写，并移交工程质量监督机构移交人（签字）： 接收人签字：年 月 日 年 月 日5 / 5
