团险理赔操作细则..pdf

团险理赔作业细则 第一篇基本理论 第一章 基本原则 第一节目的 主要是对于基础性、理论性、原则性内容进行明确，指引理赔作业的目的和方向，明 确审核的具体范围。 第二节适用对象 生命人寿从事团体理赔的相关人员、客户服务专员、业务一线均可以此作为学习了解 团体理赔和具体作业的参照。 第三节团体保险概述 1、团体保险的定义 团体保险，是指以雇主或团体为投保人，与保险公司订立保险合同，为该团体内的符 合投保资格的所有员工提供相关意外伤害、疾病、医疗、养老等保险保障。 2、团体保险的特点 2.1 风险选择原则：团体保险的危险选择，是根据整个团体的年龄结构、职业类别等因素 进行判断选择。 这有别于个人寿险中，根据被保险人身体状况、经济状况进行风险识别和选 择的方法。 2.2 投保手续简便：通常不需要体检，只需要投保人进行整体的健康告知。团体内所有员 工投保， 可以只填写一份总的投保单，不需要所有被保险人每人单独填写。根据投保整体进 行保费核定，并由投保单位统一缴费。 2.3 低成本高保障：因为团体保险的风险分散且集体作业，降低了保险公司的费用开支， 并将个人的选择因素控制在最低限度，因此节省了保险成本。相对于个人单独投保，通常保 费较低，保障较高。 2.4 保费是以“经验费率”为基础。团体保险除第一年因缺乏理赔经验数据，而采用表定 费率外，第二年以后即可按照历史的保险年度该投保团体的实际损失经验调整保费。 第三节团体保险理赔 一、团体保险理赔的特点： 最大限度的实现客户利益。保险理赔， 在整个保险的服务作业中，是客户利益最终实现 的途径之一，是保险公司服务质量的主要表现方式。团体理赔，在客观事实的基础上，根据 协议和法律最大限度的实现客户的保险利益。 客户利益最大化，主要体现在条款的解释、适用、申请资料的要求等方面。对于条款描 述不明确的，从客户角度进行有利于客户的解释。 团体业务的投保对象是团体，承保的风险是针对团体而非个人，故重在对团体的选择， 个人的逆选择因素较小。团体业务投保手续简便，容易在管理上出现漏洞，常导致纠纷，甚 至诱发道德危险。团险业务的保费规模一般较大，社会影响也很广泛，因为团体的社会影响 或业务规模来要求通融协议赔付的情况多。 二、团体保险理赔的作用： 理赔原则，贯穿于理赔作业的各环节，对理赔工作具有关键性的指导意义。 团险理赔应贯彻以下原则： 1、 从实原则 理赔必须以事实为基础，这是理赔作业应该遵循的基本准则。理赔事故的事实， 指意外事故、 疾病住院等客观存在的事实。对理赔事故的认识和判断，必须基于已有的材料进行审核、判 断，不能主观的臆想。 2、 公平原则 理赔必须在客户、投保人、保险人、社会利益等相关关系中，采取公平的处理方法。理赔审 核是基于客观事实的，但是在事实的处理上面，不能教条的执行所有规则。尤其是规则中约 定不明确的、规则明显损害某方利益的等情况。我们通常处理的通融案件，就是典型代表。 3、 效率原则 理赔必须重视时效性，保险公司应该在合理的时间范围内对案件进行理赔处理，在合理的时 间期限内作出理赔决定并进行赔款支付。 三、团体保险理赔审核的法律依据： 团险理赔必须以事实和保险条款、保险协议为基础，法律为准绳。 理赔遵守国家相关的法律 法规，全面的履行保险合同，兑现保险承诺，为客户提供公平、合理、满意的理赔服务。 相关的法律法规主要有： 1、保险相关，主要有保险法、 保险管理暂行规定及其保险监督部门的相关文件。 2、其他法律，主要有民法通则、 合同法、 继承法、 交通法、 劳动法等。 3、医疗相关，主要有社会医疗保障制度、 医疗机构管理条例、 病历书写管理规范 等。 第二章团体保险理赔管理 第一节管辖及核赔权限 一、保单、赔案管辖权 理赔案件的管辖权，是指理赔审核部门对理赔案件的审核，并出具有效理赔结论 的权限。 生命人寿总公司管辖案件： 1、 超机构权限通融案件 2、 协议案件 3、 超机构审批权限案件 4、 申诉案件等其他重大案件 生命人寿各机构管辖案件 1、 机构权限内案件 2、 超机构权限案件的送审 第二节理赔时效 在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五个工作日内作出核定；情 形复杂的， 在三十日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的 协议后十日内，履行给付保险金义务。 本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外， 应当赔偿受益人因此受到的损失。 对不属于保险责任的， 本公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书 并说明理由。 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数 额不能确定的， 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金 的数额后，将支付相应的差额。 各岗位工作时效：遵循S1 服务标准 序 号 项目执行层服务时效差错率统 计 时 间跨度 1 受理、扫描支公司0.5 个工作日受理差错率1 受 理 差 错件 数 /受 理 总 件数 1 个月分公司 2 录入支公司0.5 个工作日录入差错率1 1 个月分公司录 入 差错 件数 /受 理 总件数 3 复核、初审 结论 (或出具 照会、会签 和调查意见 ) 支公司分公司权限内0.5 个 工作日达成率95 初审差错率3 初 审 差 错件 数 /初 审 总 件数 3 个月 分公司 区域中心区域权限内1 个工作 日内达成率96 总公司总公司权限1 个工作 日内达成率96 4 复审、结案 分公司分公司权限内赔案， 0.5 个工作日内达成 率 90 复 审 差 错 率 0.5 复 审 差错 件数 /复 审 总件数 3 个月 区域中心区域权限内赔案，1 个 工 作 日 内 达 成 率 91 总公司总公司权限内赔案，2 个 工 作 日 内 达 成 率 91 5 资料交接支公司0.5 个工作日结案差错率1 资 料 交 接差 错件 数 /交 接总件数 3 个月 分公司 总结普通理赔3 个工作日内达成率 93 理赔差错率0.5 1 个月 理 赔 差错 件数 /结 案 件数 重大理赔 5 个工作日内达成率 90 理赔差错率1.0% 理 赔 差错 件数 /结 案 件数 1 个月 第三章理赔作业各流程规则 第一节一般作业规则（审核点、操作点） 理赔流程示意图 帐户有问题 申请人或委托报案 填写申请书、及委托申请 书提供必要的材料和证明 分公司网点受理报案 理赔初审定责 观察、调查、 新材料结束 计算赔款金额 复审 财务结算给付 拒付、 给付领款通知 统计汇总件 数、应付额 立案、登记 不符合理赔 基本条件 退回理赔申请及 材料、发照会 分公司扫描 归档 按可能理赔额分 配理算人员 实际超理赔员权限 需 伤 残 观 察 、 调 查 、 新 的 证 明 材 料 进 一 步 调 查 、 材 料 并入原档 核实保险金 支付对象 现金、支 票、转帐 争议复议、 报批、报备 定责、计算正确结案 问 题 件 反 签 一、 报案受理： 1、 报案登录： 1.1报案的方式 1、理赔报案专线电话 95535 2、客户上门报案。 1.2理赔报案岗接到报案时，需要详细填写理赔报案登记表，并负责即时录入系统， 按界面提示登录报案人姓名、联系电话、事故发生的（时间、地点、经过）、经治医 院、目前状况等。 1.3接受报案时对保单状况进行查询，查询保单是否有效，被保险人申请险种、事故日期 是否与保单吻合，被保险人姓名、 身份证号码等信息，并根据责任类型详细说明理赔 申请应准备提供的资料和方法。医疗险应告知客户指定医院范围。 1.4若保险事故发生在保单生效前，应及时与客户沟通，查明原因。 1.5若投保人、 受益人、 被保险人或委托代理人等在保险事故发生后未在条款规定的时限 内通知我公司，则应向报案人说明因延迟报案所增加的查勘费用由被保险人承担。 1.6及时报案的意外死亡案件，应要求保留现场，经调查人员查勘现场后再做处理。 1.7对于津贴型或医疗费用型案件，提示报案人要求被保险人在定点医院治疗。 1.8在受理意外伤害保险金给付申请时，应要求申请人提供详细的证明材料，如交通部门 记录或鉴定及就诊检验报告（如X 光片等），以确定其是否属于意外伤害保险责任。 如有必要，应到公司指定的司法部门鉴定。 2、 规范化书写 2.1 事故描述：应包含事故发生的（时间、地点、经过）、经治医院、目前状况。如：被 保险人×××于200×年×月×日在××路因乱穿马路导致被公交车撞伤，在 120 送往× ×医院途中身亡，目前尸体存放在××殡仪馆。 2.2 备注栏：对特殊情况进行提示，以便于审核员查询。 如：该就诊医院在郊县（或在外省），客户已返城，无法提供“疾病诊断证明书”（可 详见出院小结） 被保险人是子女的，需书写：被保险人×××为主被保险人×××之子女。 3、 理赔资料的受理 3.1 索赔申请的受理统一在分支机构的营运部或团险部进行。 申请人填写 团体保险理赔申请单，备齐所需文件向本公司提出索赔申请。申请人可 直接到本公司递交申请，也可委托营销员（代理人）代为递交申请。 索赔申请时需要提交的单证：详见团险理赔资料受理清单并按要求填写完整。 3.2 受理人员接收索赔资料的要求： 3.2.1 审核索赔人是否有申请索赔的资格、索赔申请是否在保单保险金的申请期间内。 3.2.2 审核理赔申请单中第一部分及相应索赔项目部分是否填写完整、确认“银行转账” 处的被保险人/索赔人的签名、确认“授权与声明”处索赔人是否签名。 3.2.3 审核各类单证是否齐全、完整。接收理赔申请时，原则上须留存原始资料。但是对 于可以留存复印件的资料，受理人员应将复印资料与原件对比核实无误后，在复印件右 上角空白处加盖“复印于原件”，并签署受理人员姓名与日期。理赔人员在复印原始资料 时需注意文件是否真实，若发现原件有伪造、涂改或添加的内容，应尽量留存原件或在 复印件上予以标注。 3.3 申请医疗费用型保险索赔，必须留存收据原件，申请补贴型保险索赔，可留取复印件 （需与原件核对无误）。受理人员对索赔资料明显不完整的索赔申请应及时向索赔人提 出。但受理人员不得拒收索赔资料不齐全的索赔申请。 二、立案 理赔人员需在系统中对已录入的信息进行复核，对信息与案件资料不一致的，应进行修 改，并对案件作以下基本的审查以确定是否可以立案： 1、是否发生合同约定的保险事故。 2、被保险人是否在保险有效期内出险。 3、理赔申请是否在保险法规定的时效内。 4、索赔人是否符合申请理赔的资格。 可做撤销立案的案件 1、客户主动申请撤销立案； 2、不能提供保单原件，经核实我公司也无其投保资料； 3、不能提供与保险责任认定有关的单证； 4、其它确实可做撤销的案件； 不予立案的案件，应将申请人提供的材料复印存档以备二次申请时核对，原件予以退回。 三、 扫描 扫描具体操作详见理赔影像扫描操作规则 扫描要点： 1、 案件立案后及时对案件进行相关扫描（扫描顺序） 1.1 理赔申请书（统一使用编码以“3”开头的团险理赔申请书） 1.2 保单原件及复印件/人名清单 /保全批单 1.3 门诊病历 1.4 出院小结 1.5 住院病志（按医院要求的顺序） 1.6 医疗费收据原件/复印件 1.7 医疗费结算明细表 1.8 事故证明 1.9 残疾鉴定报告 1.10 死亡证明 1.11 销户证明 1.12 殡葬证明或土葬证明 1.13 投保人身份证明 1.14 被保险人身份证明 1.15 受委托人身份证明 1.16 受益人关系证明 1.17 授权委托书 1.18 理赔调查报告 1.19 照会回复 1.20 核保会签单 1.21 保全会签单 1.22 理赔给付协议书 1.23 理赔决定通知书 1.24 其他 2、 将采集到的影像与原件逐一对比，特别注意核对系统自动识别的条形码与原件是否 一致，发现错误即行改正。 3、 原件不清晰资料的处理：调整对比度后再提交。如原件确实无法扫描清晰，请在原 件空白处书写原件内容，并签字确认。 4、 补扫描：可以直接通过案件号进行扫描。 5、 影像删除：误扫影像上报总公司，总公司用户在系统内影像删除模块选择需要删除 的影像，点击“删除” ，便可。 四、理赔决定批单核赔依据书写规则（详见理赔解释书写参考 ） 长期险类主要项目: 事故简要概述, 事故性质 , 赔付 /拒付理由 , 疑点分析和证据以及赔 付拒付依据 (相应条款在第几条几款, 某某法律第几条几款等到); 短期险类主要项目: 是否属投保前疾病的判断和分析, 赔付 /拒付依据(相关条款第几 条几款 , 某某法律第几条几款等) 五、撤件 1 案件处理过程中以下几种情形需在系统内对案件作撤件处理： 1.1 理赔申请已超过法规所规定的时效 1.2 规定时间未能提供有效理赔申请材料 1.3 客户不接受理赔结论，要求撤销本次理赔申请 1.4 客户在其他单位申请，要求撤销本次理赔申请 1.5 客户未缴交保费或未尽通知义务等原因 1.6 客户向公检法机关提供文件正本等到原因 1.7 公司人员操作过失 2.以下案件不得作撤案处理 2.1 已复审结案的案件 2.2 虽未复审结案但经审核已明确存在保险欺诈的 六、调查 （一）调查标准 1报案受理时提调标准 报案时提调案件为调查前置案件，此类案件特点是如不及时介入调查，有可能会更 丧失取证时机，其提调标准分为系统自动提调标准及报案受理人人工提调标准。 1.1报案受理时提调标准 1.1.1因意外伤害事故导致的死亡且预计赔付金额在3 万元以上的案件； 1.1.2疾病身故给付5 万元以上的案件； 1.1.3事故发生日距保单生效日期7 日以内的意外事故案件，身故案件，重 大疾病案件 1.1.4同一投保单位，出险率超过30%的。 （门诊险除外） 1.1.5同一投保单位，人员流动率超过30%以上的。 1.1.6承保日期在出险日期后的案件 1.2报案受理时人工及时提调标准： 1.2.1共同灾难案件，如空难，火车脱轨，沉船，火灾，爆炸，塌方等群 死群伤事故； 1.2.2同一事故客户死伤3 人以上或在当地有重大影响的案件； 1.2.3死亡地点在家中，宾馆，歌舞厅，酒吧，迪厅，发廊，村中，野外 的案件； 1.2.4高坠，溺水，煤气中毒死亡的； 1.2.5不明原因死亡或残疾案件； 1.2.6申请津贴型险种理赔时，治疗天数超过当地正常医疗天数50%的； 1.2.7存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪可能的案件； 1.2.8其他现场证据可能湮灭、无法取证留存的案件。 2 生命人寿审核时提调标准 2.1 预计疾病身故给付5 万元以上 ; 2.2 医疗费用型合理医疗费用5000 元以上 ; 2.3 首次申请疾病住院理赔且风险保额大于1 万元的案件 ; 2.4 死因不明（含猝死）的案件； 2.5 意外事故且预计赔付金额在1 万元以上的案件； 2.6 在 12 个月内发生3 次以上（含3 次）保险事故的（含疾病事故，意外事故，门 诊险除外）。 2.7 重大疾病患者未作必要检查，化验，直接进行针对性治疗的案件； 2.8 预计残疾给付1 万元以上的案件； 2.9 审核时发现存在其他疑点或者风险的情况。 （二）调查的基本原则（详见核赔调查管理办法） 1.充分做好调查前期的准备工作； 2.详细做好调查记录工作； 3.对调查内容等事项遵循保密原则； 4.调查人员与调查案件实行回避原则； 5.调查取证原则上由双人进行； 6.调查人员不能就保险金给付事项做出任何形式的承诺； 7.案件中存有残疾、死亡、医疗等情况并需要鉴定的，应及时聘请专门机构或专业人 员进行鉴定。 （三）撰写调查报告 1.经过调查取证后调查员应及时在系统内撰写理赔调查报告，包括查证途径，证据事实 与结论及查勘费用，其内容必须真实、完整、不加主观臆断，打印理赔调查报告并附有 关证明材料递交理赔审核人员。理赔人员将资料扫描入系统。 2.理赔审核或签批人员对理赔调查报告的部分内容持有异议，认为需要重新调查的，可 通知调查人员重新调查。 七、理赔体检 （一）体检范围 1.意外医疗、残疾给付、重疾给付、豁免保费； 2.理赔员认为案情有欺诈可能或存在某些疑点，需要体检证实的。 3.理赔金额大于5000元，且有外伤史、手术史等情况的案件。 （二）体检 1、目的：关于理赔体检，其目的是在于确认事故的真实性，检验是否存在冒名顶替的 问题。 2、体检顺序 : 理赔体检目前可由理赔人员代劳，待体检室开设后，该处理则请体检人 员操作，但是必须作好交接协调。 2.1、核实被保险人身份。 2.2、检验伤口 如果有明显外伤或住院手术的，且大于 5000元的赔付， 则只需要看一下伤口或手术疤痕 即可， 但对于你所说到的内伤或者是一般住院，一般情况下，如果认为有必要，在初审时即 可以和客户电话交流，询一下事故经过和治疗过程，并结合病历资料和费用，审核事故的合 理性，同时写在理赔查询记录单（非病史摘抄）中扫描进系统。 2.3、问询意外事故经过及医疗事故经过并做好记录，结合案件材料判断是否有疑问， 如有疑问，则必须立即通知复审人员以便后续操作。 2.4、 将询问单及相关照片扫描入系统。 由于从发出理赔体检领款补充通知单到客户确认并上门体检会有一定的等待时间，势必 影响工作的时效，所以建议各位在下发体检通知的同时能电话通知客户，并注意盯催跟踪。 如果客户无法上门体检，则可视具体情况由理赔人员上门验伤。 八、案件复核 审批岗对案件的复核应在结案前处理，发现问题或错误的，及时回退并说明理由。复 核规则如下： 1 长险案件复核规则 对于长险理赔案件，特别是涉及账户型险种理赔的。 复核的主要内容包括：条款或特约适用是否恰当，理算是否正确，套餐产品被保险人 选择是否正确，批单描述是否恰当等。 2 超权限案件复核规则 按照总公司下放的权限，超权限的案件需要复核。 复核的主要内容包括：条款或特约是否适用恰当，理算是否正确，批单描述是否恰当 等。 3 身故案件复核规则 死亡和重疾理赔案件，都需要提交总公司进行复核。 复核的主要内容包括：条款或特约是否适用恰当，理算是否正确，批单描述是否恰当 等。 4 协谈案件 在总公司指导下进行理赔案件处理。 5 特殊业务 协议内容比较复杂或机构重点客户 九、结案与通知给付 1 理赔岗对理赔审核同意且已复核无误的案件在系统内做结案处理，并打印理赔决 定通知书及有相关权限人员签字的个人赔案审核报告等资料与财务交接，具 体详见团险理赔与财务交接实务。 2 理赔通知与给付 理赔通知岗对于理赔审核同意且已复核无误的案件应及时打印理赔批单（理赔决 定解释通知书 ）并及时通知权益人。 1）正常件：系统外案件请按照既往格式手工制作理赔决定解释通知书，系统 内案件请打印理赔决定解释通知书。 3理赔通知方式 3.1 机构电话通知：由机构理赔部通知岗电话通知 3.2 对于无法电话通知的，由理赔通知岗以邮件，信函或人工方式通知 3.3 通知催告 : 对于未及时办理保险金领取手续的申请人，理赔通知岗催告理赔申请 人办理领取事宜。 4 保险金领取方式 4.1 网上银行 4.2 银行转账 4.3 现金领取 十、反签 案件结案后理赔人员或客户对理赔决定有异议并申请重新审核该案件的方式。系统内 需作反签处理的几种情形： 1 、机构理赔队伍原因 1.1 原理赔理算错误，需重新审核 1.2 原理赔结果其他错误，需重新审核 1.3 原理赔引用政策/规则不当，需重新审核 1.4 原理赔责任认定错误，需重新审核 1.5 系统操作错误。 2 公司内部原因 2.1 条款原因：条款或协议内容不规范或不严谨，需重新审核 2.2 理赔原因：理赔责任认定存在争议等原因，需重新审核 2.3 核保原因：核保风险评估存在过失等原因，需重新审核 2.4 保全原因：保全服务过程存在过失等原因，需重新审核 2.5 保费原因：保费服务处理存在过失等原因，需重新审核 2.6 经营策略原因：客户具有较大业务潜力并有与公司合作的良好愿望 2.7 业务员原因：涉及业务员行为或品质问题，需重新审核 2.8 业务其他原因 3 公司外部原因 3.1 社会影响原因：在当地具有重大社会影响或舆论已密切关注 3.2 医疗诊治原因：确实出于医疗诊治需要（如：部分自费项目或费用、非指定医 院、新型医疗技术等） 3.3 医院原因：涉及非定点医院或不合理医疗问题，需重新审核 3.4 其它外部原因：因其它外部原因可能产生不利后果 4 客户原因 4.1 客户要求撤销原理赔申请并要求公司退还申请材料 4.2 原理赔结果有异议，有新证据，需重新审核 4.3 原理赔调查有异议，有新证据，需重新审核 4.4 优质客户原因：连续在公司投保且（或）整体赔付状况良好 4.5 给付后客户补充医疗收据，需重新审核 4.6 未给付客户补充医疗收据，需重新审核 4.7 客户原因：未尽通知义务或过失未如实告知 十一、案件归档 1、理赔档案整理的整体要求：理赔资料的完整性、形式、 整理的及时性等共性标准参见业 务档案管理规定2008 年 7 月版 2、理赔档案的整理标准 2.1 理赔档案整理的范围及排列顺序参见 2.2 案卷内材料必须是原件或复印件，传真件需复印后入卷。在与原件核对后的复印件上应 有核对人签字或核对章。 2.3 案卷资料复印应统一使用A4 规格纸张，特殊格式的资料应折叠为A4 规格或粘贴于A4 纸上。 2.4 需粘贴的案卷资料应沿装订线顺次粘贴，做到每张单据均可方便翻阅。 2.5 原顺序装订的资料需拆散粘贴的，应保持原来的顺序。 2.6 案卷整理完成后装订时应尽量沿装订线装订，避免破坏卷内资料。装订用装订线或不锈 钢订书针。 3、理赔档案的归档标准 3.1 根据档案盒的容量来确定具体归档案件数量； 3.2 归档期间为每月，最迟不能超过两个月 3.3 根据机构实际情况，常规理赔案件和门诊（基金）医疗险案件可以分别归档；门诊（基 金）医疗险档案整理可根据实际情况在卷内目录的基础上简化整理标准，但需报备总公 司。 3.4 档案盒内理赔卷宗根据案件号归档，按照案件登记号或报案号从小到大排序，卷宗内材 料根据理赔档案的范围及排列顺序编页码。 3.5 档案盒的归档编号应能反映档案年份、案卷总量及顺序关系以便于统计分析和检索查 阅。 3.6 每盒内必须打印理赔档案存档清单置于卷首，存档清单以系统生成和手工编辑相结合进 行制作。 3.7 存档清单上的案件号要求连续和完整，如因系统原因出现跳号、缺号，必须由立卷人在 备考表用碳素墨水笔注明情况，并由立卷人签字确认。 3.8 整理好的案卷定期向公司档案室进行移交。 4. 理赔档案保存期限（按照结案时期起算） 4.1 短期门诊（基金）医疗险理赔案件保存期为6 年； 4.2 常规理赔案件保存期为10 年。 5、理赔档案的销毁 理赔档案超过规定保存期限后，对已到期档案逐件进行鉴定，列出到期档案的清单，提 出销毁申请，签报上报总公司审批，经总公司审批同意后可进行档案销毁。 十二、代领保险金 1、代领保险金的几种类型： 1.1 投保单位指定专人代领 1.2 被保险人或受益人指定其他人员代领 1.3 严禁保险代理机构、保险代理业务人员、个人代理人代领保险金 2、代领保险金的手续： 2.1 原则上不允许投保单位统一代办领取保险金。学校应指定专人负责办理，并在投保 单和保险单上对此进行约定，如指定代办人发生异动，代办学校必须以书面形式提前通知保 险公司。单笔领取现金限额为20005000 元，批量一次性领取现金限额为500020000 元 （具体限额由机构根据本机构实际情况确定并报总公司团险部，资金管理部部备案）。代办 人领款时需提供由受益人或监护人亲笔签署，学校盖章的授权委托书及受益人或监护人的身 份证复印件、代办人身份证原件。 2.3 其他人员代领： 原则上仅限于受益人的直系亲属，单笔领取现金限额为20005000 元，领取时需提供理赔决定通知书、受益人或监护人签署的授权委托书及受益人或监护 人身份证原件、受托人身份证原件。 对于超过上述规定代领限额的，一律要求受益人本人领取，如受益人克有特殊原因不能 亲自领取的， 可以采用上门送款或异地机构代为付款方式。对于 5 万元以上的赔款，可以在 对授权书进行公证后由受托人代为领取。 第二节特殊作业规则 一、特殊案件处理规则 （1）通融：（详见团险理赔通融管理办法） 1、通融案件是指案件事实清楚，依法律、 条款和合同规定应予拒付或部分拒付，但出于业 务发展或公司品牌战略考虑需要做通融给付的案件，但不包含诉讼调解，庭外调解案件。 2、处理原则 2.1 社会影响：在当地有重大影响或当地舆论已密切关注，拒付会在当地产生重大的不 利影响； 2.2 经营原因：确有较大业务潜力并与我公司有良好合作意愿； 2.3 优质客户：连续在我公司投保且（或）整体赔付状况良好； 2.4 医疗诊治原因：确实出于医疗诊治需要，如非指定医院、自费项目或药品、新型医 疗技术等 2.5 公司内部原因：业务员、核保、保全、理赔等公司内部作业存在过失等原因； 2.6 其他内外部原因：条款或协议内容不规范、医院不合理医疗等； 3、严格禁止下列行为： 3.1 超过约定的保险金额赔付； 3.2 变相超权限赔付； 3.3 无原则的人情赔付； 4、工作内容 4.1 所有通融案件都需要报总公司团险本部备案，总公司对应的权限人员对通融案件拥有 最终审批权。 4.2 理赔通融案件处理流程： 4.2.1. 分支公司对于符合通融给付基本原则的赔案,由分支公司理赔人员填写通 融给付赔案审批表 ，详细说明通融原因、通融处理方法及拟通融给付金额，营运部和团险 部要说明意见及支持意见的理由，不能只签字。 4.2.2.通融给付的金额最高为正常给付金额的100%。 4.2.3.分公司营运部负责人出具初步意见，经分公司总经理签署意见后，在系统中对 于该案件进行受理，由分公司最高权限理赔人员审核后提交，同时将通融审批表以邮件形式 上报总公司领导审批。 4.2.4.在通融给付申请获得总公司批准后，直接在系统中做结案处理；不予通融的总 公司会出具复审意见退回初审，分公司在系统中按拒赔处理重新提交。已签批的通融审批表 需要扫描进系统并归档。 （2）协谈 1协谈案件是指案件处理除根据保险合同和相关法律作出专业核赔判断外，还需要评 估案件对公司品牌和市场等经营因素的影响，必须通过和客户进一步协商或业审流程才能作 出最终理赔结论的案件。 2. 协谈职责： 接受协谈指令 与客户协谈 3. 协谈案件类型 3.2 申诉件协议给付: 指因条款责任约定不明或事故责任界定不清时，与受益人达成 协议，按一定比例进行各个理算项目的给付处理的案件。这类案件虽未完全超出专业理赔的 权限范围， 但必须考虑对公司经营和品牌的影响，超机构处理权限的案件才通过业审流程处 理。 机构对于客户对案件结论提出异议或机构认为需要通过协议案件处理程序处理的已结案 件，可以通过协谈处理。 3.3 申诉件转通融给付：指不属于条款约定的责任范围，但由于额外或特殊原因而作 出给付决定的案件。这类案件超出专业核赔的权限范围，完全出于经营方面的考虑而作出决 定， 机构对于客户对案件结论提出异议或机构认为需要通过通融案件处理程序处理的已结案 件，可以通过与客户协谈，协谈完成按通融案件上报程序处理。 4 、协谈案件的操作规则： 分公司最高理赔权限人员对协谈案件具有分配权。 协谈岗对上述类型案件与客户进行协谈，双方达成一致后 二、重大事项上报及处理原则 （1）术语和定义 1、重特大案件是指后果严重、社会影响大、舆论关注等可能影响公司品牌的案件， 包括共同灾难案件、高额案件、媒体关注案件、非理性纠缠案件。 1.1 共同灾难案件可以分为全国性共同灾难案件和地区性共同灾难案件，指在同一事 故中被保险人伤、亡3 人以上，如空难、海难、恶性交通事故、爆炸、火灾、山体滑坡、塌 方、集体中毒安全事故。 1.1.1 全国性共同灾难案件是指受伤人员来自全国各地，事件在国内甚至在国际具 有重大影响，或受伤人员虽集中于某一地区，但事发地属敏感区域，在国内、国际上有重大 影响； 1.1.2 地区性共同灾难案件指受伤人员限于某一地区，在本地区有重大影响； 1.2 高额案件是指预计赔付金额超过10 万元的案件。 1.3 媒体关注案件是指双方在条款、重要问题认识上有歧义，未能协商一致，对方又 以欺骗、诱导等向主管机关、同业公会、媒体投诉，媒体将介入或已介入的案件。 1.4 非理性纠缠案件是指事实清楚、责任明确，对方或聚众陈尸闹事、或作反而宣传 引导舆论、或以弱者的身份在办公区域示怜、或跟踪、纠缠、威胁相关人员，干扰正常工作 秩序的案件。 （2）作业指导 1、重特大案件处理原则 1.1 共同灾难案件处理以快速反应、核实身份、维护公共关系为原则； 1.2 高额案件处理以抓住时机、澄清事实、实行人文关怀为原则； 1.3 媒体关注案件处理以主动沟通、正面疏导、杜绝负面报道为原则 2、非理性纠缠案件处理以主动介入、控制事态、减少影响为原则。 3、重大案件逐级上报。 凡接到重大案件报案后，应填写重大案件呈报表，注明案件的情况、特点及拟采取 的处理方法， 1 个工作日内向总公司团险本部报备。 三、保险事故委托司法鉴定 1. 司法鉴定的定义及目的 1.1 本管理规定中司法鉴定仅指为澄清保险事故中相关事实的司法鉴定。 1.2 司法鉴定是保险人与保险金权益人为明确保险事故发生原因、人身残疾损害程 度，共同委托具有司法鉴定资质的鉴定机关就具体专业技术问题做出科学鉴定结论的活动。 司法鉴定为理赔案件处理提供了客观、公正的法律依据，是保险合同双方有效的取证途径。 1.3 为防范理赔风险，控制理赔纠纷，提高理赔客户满意度，规范委托司法鉴定管理 程序，明确司法鉴定费用支出，物制定本规定。 2. 司法鉴定的委托 2.1 司法鉴定的委托有以下三种形式： 2.1.1 保险人委托； 2.1.2 受益人委托； 2.1.3 保险人与受益人共同委托 3. 委托鉴定内容 3.1 下列保险事故的认定通常需要通过司法鉴定进行明确 3.1.1 意外或疾病所至的功能性残疾、失能； 3.1.2 事故原因不明的身故； 3.1.3 事故结果与事故原因关系不明确； 3.1.4 驾驶机动车发生事故死亡或残疾且有酒后驾驶嫌疑的（酒精尝试测试）； 3.1.5 有争议的文书（笔迹鉴定）； 3.1.6 被保险人意外与故意行为不明确导致身故（行为轨迹或痕迹鉴定）； 3.1.7 事故者身份不明确的（DNA 鉴定） 。 4鉴定机构的选择 4.1 司法鉴定应选择定点鉴定机构，定点鉴定机构确定应选择具备司法鉴定资质，技 术力量雄厚的鉴定单位，建立长期合作关系并签订合作协议。 4.2 遇有特殊情形，需在非协作鉴定单位进行鉴定时，应报机构主任核赔人，经主任 核赔人同意后方能进行。 5. 委托鉴定流程管理 5.1 委托鉴定规则 5.1.1 委托鉴定机构进行司法鉴定前, 根据案情决定是否征求受益人同意，并将相应 的资料准备充分，明确鉴定目的和要求，填写司法鉴定委托书。 5.1.2 委托鉴定机构进行司法鉴定时，机构理赔人员应与鉴定单位鉴定人充分沟通鉴 定要求及保险条款含义，以避免鉴定人对鉴定要求和保险条款的理解偏差。 5.1.3 机构理赔人员不得采取任何方式，任何手段影响鉴定结论的权威性。 5.1.4 机构核赔主管为委托司法鉴定的第一责任人，三级机构进行委托鉴定，单位鉴 定时应先报二级机构主任核赔人审批后方能进行。汇报方式可以通过书面汇报、内部邮件、 电话等。 5.1.5 机构主任核赔人作为第一责任人主要负责决定是否委托鉴定、鉴定事项及鉴定 要求的审核，主任核赔人决定委托鉴定时应及时与相关理赔人员沟通司法鉴定相关事项。 5.1.6 协谈人员为第二责任人，主要负责与鉴定中心及鉴定专家的沟通工作。 5.1.7 因残疾申请残疾保险金，理赔受理岗应提示受益人需要做司法鉴定后提供鉴定 报告方能受理理赔申请。理赔受理岗要求客户提供鉴定报告时，应提示受益人与相关理赔人 员联系， 并及时向核赔首席汇报，核赔首席或协谈人员应及时与客户及鉴定单位沟通，协助 客户顺利完成司法鉴定工作。 5.2 下列情形，应与受益人协商、共同委托司法鉴定 5.2.1 受益人主张的事故原因不明确或存在多种可能性，但事故原因对核赔结论有严 重影响的； 5.2.2 受益人主张被保险人意外伤害身故，但不能提供充分证据的； 5.2.3 受益人对理赔决定不服，而事故的原因或性质、程度可以通过司法鉴定确定的； 5.2.4 因器官功能丧失申请残疾保险金，预计赔付金额在10 万元以上的； 5.2.5 因器官功能丧失申请残疾保险金，预计赔付金额在2 万元至 10 万元的， 原则上 应该进行鉴定；分公司认为不需要鉴定的，由主任级核赔人组织合议，列明依据。 5.2.6 受益人不同意进行司法鉴定的，主任级核赔员或协谈人员（视案件状态及具体 情况，由机构自行决定）向受益人发送委托司法鉴定告知函并要求受益人签名确认。受 益人不同意签名确认的，核赔员或协谈人员在告知函声明：已告知受益人进行司法鉴定，但 受益人拒不接受，并请在场的第三方（如公安人员、居委会干部等）在内容声明内容后签名 作证。同时在要求受益人作司法鉴定的过程中做录音，向相关受益人通读告知函的内容。 5.3 下列情形应与鉴定单位或鉴定专家协商处理，或与受益人协商后重新委托鉴定，除 第 5.3.1 条， 5.3.2 条5.3.3 条 5.3.4 条外，重新鉴定不能由原鉴定单位执行： 5.3.1 鉴定结论与委托鉴定要求不相符的； 5.3.2 鉴定结论的表述存在歧义的； 5.3.3 发现提供鉴定的相关材料有遗漏或有不真实时； 5.3.4 保险合同双方对鉴定结论存在争议或认为与实际情况不相符的； 5.3.5 发现鉴定没有按照司法鉴定程序进行时； 5.3.6 发现鉴定人没有进行相关鉴定所应该具备的鉴定资格时； 5.3.7 发现鉴定人应当回避而没有回避的情形时； 5.3.8 发现鉴定的权威性受到影响时； 5.4 下列情形可以不进行司法鉴定： 5.4.1 因肢体缺失申请残疾保险金，受益人配合理赔人员查看并拍照，可以不进行司 法鉴定； 5.4.2 因内脏器官缺失申请残疾保险金，受益人提供详尽的相应的病历资料、检查报 告及手术记录， 通过该资料及经调查人员调查可以确认情况属实可以确认残疾的，可以不进 行司法鉴定； 5.4.3 因器官功能丧失申请残疾保险金，预计赔付金额在2 万元以下，且受益人提供 相应的详尽的病历、检查报告及手术记录，通过该资料及经调查人员调查可以确认情况属实 可以确认残疾的，可以不进行司法鉴定； 5.4.4 申请人提供申请材料与调查情况不符的，不在此列，应进行司法鉴定。 6鉴定费用管理 6.1 鉴定费用支付形式有公司支付、受益人支付、公司和受益人共同协商解决支付三 种。 6.2 下列情况鉴定费用由公司承担 6.2.1 保险公司为明确事故性质、解决专业性问题而单方面提出鉴定的； 6.2.2 因案件性质特殊，经请示机构主任核赔人（或运营部经理），同意公司承担鉴定 费的； 6.3 下列情况鉴定费用由公司与受益人协商解决 6.3.1 保险人及受益人双方希望澄清事故事实、明确保险责任，或双方对事故性质、 保险责任存在重大分歧，经共同协商并签订保险事故委托鉴定协议书，协议书明 确鉴定机构名称、鉴定范围、 鉴定费用承担责任，根据鉴定结果决定鉴定费用承担人。 6.4 以下情况鉴定费用由受益人承担 6.4.1 事实清楚、性质明确且有直接证据证明，但受益人仍单方面提出鉴定要求的， 或按保险合同约定应当由受益人提供鉴定报告的。 四、法律实务管理 涉及法务诉讼案件的处理，请按总公司法务部下发的诉讼及仲裁事务管理办法的 要求执行。 五、审计作业 1. 审计形式 指完成理赔专业审计的途径和手段，包括现场审计和远程质询两种形式。 1.1 现场审计：即到达理赔工作现场进行的检查。 1.2 远程质询：即采用