1、吉林省二级综合医院等级评审（价）标准（2010年版）吉 林 省 卫 生 厅二一年五月目 录说 明1吉林省二级综合医院等次评价分值表2吉林省二级综合医院基本条件5医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目6医院等级评审加分项目及标准7医疗服务调查问卷9吉林省二级综合医院等级评审标准10一、医院功能与任务10（一）医院功能与任务10（二）积极参加公立医院改革11（三）完成政府指令性任务，承担城乡医院对口支持工作11二、医院管理12（一）依法执业12（二）明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院各科室部门服务13（三）院务公开管理14（四）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和发展规划15(五）人
2、力资源管理15（六）医院应急管理18（七）信息系统管理20（八）图书管理22（九）病案管理22（十）财务与价格管理25（十一）后勤保障管理28（十二）医学装备管理31（三）医疗质量控制指标34三、病人安全目标34（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份34（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱36（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误36（四）主动报告医疗安全(不良)事件37（五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度38四、病人的服务38（一）医疗服务的可及性与连贯性38（二）维护病人的合法权益40（三）加强
3、平安医院建设，保证病人就医安全41（四）投诉与纠纷处理42（五）病人及其家属教育与沟通43（六）就诊接待和就诊环境44（七）积极推动公立医院开展预约诊疗工作，加强预约诊疗管理46（八）病人病情评估47（九）医德医风管理与社会满意度评价48五、医疗质量体系及管理50（一）医疗质量体系及医疗质量管理组织50（二）医疗体系质量管理51（三）医疗技术管理54六、医疗质量管理56（一）医疗质量与安全管理核心制度56（二）住院诊疗管理56（三）手术治疗管理57（四）麻醉与镇痛治疗管理60（五）门诊医疗管理62（六）急诊医疗管理63（七）重症医学科管理65（八）介入诊疗管理66（九）临床营养管理68（十）医
4、用氧舱管理69（十一）康复治疗管理71（十二）血液净化管理72（十三）放射治疗管理74七、护理管理75（一）护理管理组织体系75（二）护理人力资源管理76（三）护理质量与安全管理78（四）临床护理质量管理81（五）危重症患者护理质量管理82（六）护理差错报告和缺陷管理84（七）特殊科室护理质量管理85八、药事管理和药物使用94九、医技质量管理106（一）检验质量管理106（二）病理质量管理111（三）输血质量管理120（四）医学影像质量管理126（五）特殊诊疗质量管理128十、医院感染管理129（一）医院感染管理129（二）感染性疾病管理134说明为加强对各级各类医院的监督管理，促进公立医院改
5、革和平安医院建设，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，更好地为保障人民健康服务，根据医疗机构管理条例实施细则、医疗机构评审办法、医疗机构基本标准、中华人民共和国执业医师法、护士条例、医疗事故处理条例等法律法规，依据卫生部2009年医院评审标准（征求意见稿）、实施细则以及国内外医院管理和评审的相关经验，制定本标准。本周期医院等级评审，将依据本标准并参照吉林省卫生厅下发的吉林省城市医疗机构设置规划(20082012年)要求，从2010年开始在全省范围内开展医院等级评审（评价）工作。2010版综合医院评审标准，加大了医院不良行为否决和扣分力度，重点突出了患者安全、医院功能与任务、医院管理等内容，同时
6、根据国家公立医院改革的需要和要求，将群众关注的热点问题列为评审权重较大的指标，增加了各等次医院参评的基本条件、患者满意度调查内容及加分条款和标准，现就评审标准说明如下：一、医院级别与等次医院等级含医院级别与等次，共分为三级九等。医院级别分为一级、二级、三级，由相关卫生行政部门根据区域卫生资源配置、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医院等次划分为甲、乙、丙三个等次，二级甲等（含二甲）以上须经省卫生行政管理部门评审后予以确定，其它等级医院由所在市（州）卫生行政管理部门评审后予以确定。二、各等次医院基本条件为二级综合医院必须达到的最低条件，达不到评审基本条件要求的，不能参加相应等
7、次评审。无独立医疗机构执业许可证的医院“分院”，未经评审不得按主体医院等级收费并开展相应的诊疗技术项目。三、赋分标准及医院等次判定医院评审实行“千分制”。医院等级根据医院评审最终得分予以判定。四、医院评审形式包括日常检查与周期性评审。五、其它1、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准，科研指标以评审前三年及评审当年为准。2、考核的相关文件、资料除另有规定外，均以评审当年和前一年的为准，“统计年度”指评审前一年。吉林省二级综合医院等次评审分值表项 目分值项 目分值一、医院功能与任务50（十）财务与价格管理50（一）医院功能与任务15（十一）后勤保障管理25（二）积极参加公立医院改
8、革15（十二）医学装备管理20（三）完成政府指令性任务，承担城乡医院对口支持工作20（十三）医疗质量控制指标5二、医院管理210三、病人安全目标50（一）依法执业10（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份10（二）明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院各科室部门服务15（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱10（三）院务公开管理15（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误10（四）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划10（四）主动报告医疗安全(不良)事件10（五）人力资源管理20（五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高
9、病人对医疗服务质量与安全的满意度10（六）医院应急管理10四、病人的服务80（七）信息系统管理15（一）医疗服务的可及性与连贯性5（八）图书管理5（二）维护患者的合法权益5（九）病案管理10（三）加强平安医院建设，保证病人就医安全10（四）投诉与纠纷处理10（七）重症医学科管理8（五）病人及其家属教育与沟通5（八）介入诊疗管理7（六）就诊接待和就诊环境15（九）临床营养管理5（七）积极推动公立医院开展预约诊疗工作，加强预约诊疗管理10（十）医用氧舱管理5（八）病人病情评估5（十一）康复治疗管理5（九）医德医风管理与社会满意度评价15（十二）血液净化管理8五、医疗质量体系及管理60（十三）放射治
10、疗管理5（一）医疗质量体系及医疗管理组织15七、护理管理120（二）医疗质量体系管理20（一）护理管理组织体系5（三）医疗技术管理25（二）护理人力资源管理15六、医疗质量管理180（三）护理质量与安全管理20（一）医疗质量与安全管理核心制度10（四）临床护理质量管理10（二）住院诊疗管理48（五）危重症患者护理质量管理10（三）手术治疗管理35（六）护理差错报告和缺陷管理10（四）麻醉与镇痛治疗管理12（七）特殊科室护理质量管理50（五）门诊医疗管理16八、药事管理和药物使用50（六）急诊医疗管理16九、医技科室质量管理120（一）检验质量管理35（二）病理质量管理25（三）输血质量管理25
11、四）医学影像质量管理30（五）特殊诊疗质量管理5十、医院感染管理80（一）医院感染管理60（二）感染性疾病管理20合计1000吉林省二级综合医院基本条件本条件为二级综合医院必须达到的最低条件，达不到下列要求的，不能参加二级综合医院等级评审。1卫生行政部门核定床位数100张。2医院科室设置符合医院功能和任务的要求。3每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁二级综合医院标准。4基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合部颁二级综合医院标准。5具备符合资格的卫生技术人员占全院职工总数70%。6工程技术人员（技师、助理工程师等）占卫生技术人员总数比例1%。7临床一级科室主任、重点二级科室主任，应具有
12、副高级或以上职称；其他专业科室的主任应具有中级或以上职称。8临床专职营养师不少于1人。9有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。申请二级甲等综合医院的，必须符合下列条件及标准。二级甲等综合医院条件及标准：1. 卫生行政部门核定并实际开放床位数300张，且床位使用率85。2. 医院的固定资产总额1亿元。3医院年门诊人次25万或医院年门诊人次近两年每年增长10%以上。4医院年出院例数5000例或医院年出院例数近两年每年增长10%以上。5. 至少有市、州级及以上临床专业委员会主委或副主委共3人，其它专业（护理、药学、医技、后勤等）委员会主委或副主委共
13、3人。6. 承担市（州）及以上级别科研课题，为主要完成单位。7.至少能开展以下技术：(1) 能够开展所有的一类技术；(2) 血液透析技术；(3) 能在1个以上专科开展腔镜微创手术诊治技术。医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目医院及其从业人员在接受评审当年及前一年度的医院运行与医疗活动中，发生违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗常规、规范的行为，予以否决或相应扣分，并记入该院“执业档案”。医院评审不良执业行为否决和扣分项目如下：一、医院有下列不良执业行为情形之一的，取消评审资格。评审完成后医院出现下列情形之一的取消评审结果1.出卖、转让或者出借医疗机构执业许可证的。2.医院对
14、外出租、承包科室和仪器设备的。3.诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。4.拒绝承担城乡医院对口支援任务的，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。5.在国内外发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。6.突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。7.医院评审或校验所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的。8.使用非专业技术人员从事医疗卫生技术工作，给患者造成伤害的。9.经调查出院患者及家属对医院满意度调查未达到60
15、以上的。二、医院有下列不良执业行为情形之一的，一项扣30分，出现多项将累计扣分，评审结束后如出现下述情况的，视情节给予警告、全省通报和取消评审结果处理1.医疗机构不按相关规定使用核定名称的。2.擅自开展未经批准的检查及治疗项目的。3.违反医疗广告管理有关法律法规发布医疗服务信息的。4.违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液的。5.使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂，或假劣、过期和失效药品以及违禁药品的。6.违反医疗器械监督管理有关规定，使用无产品注册证书、无合格证明、过期、失效、淘汰或重复使用一次性医疗器材的。7.未按要求执行吉林省药品集中招标限价挂网目录，采购目录外药品未经省卫生厅备
16、案同意，或目录外药品采购超过总采购金额5%的。8.买卖、出借或转让标有医疗机构标识的票据、病历本册、处方笺、药品分装袋、制剂标签及各种检查的申请单、报告单、证明文书单等。9.医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。10.未经相应资质认定或未按有关规定履行相应审批手续，擅自进行新药、医疗仪器及设备临床验证的。11.医院未按医院投诉管理办法要求和实际工作需要成立独立的投诉管理办公室的。12.医院未按医疗机构临床实验室管理办法要求，对实验室进行统一管理、统一质控的。13.未按要求认真落实吉林省卫生厅（吉卫发201046号文件）关于吉林省公立医院便民就医
17、十项措施的。 14.涂改、隐匿、伪造、擅自销毁或未按有关规定保存病历及有关资料的。15.违反医院消毒管理有关规定，造成医院内感染性疾病暴发或造成不良影响的。16.出现生物实验室生物安全事件或在生物安全检查中存在重大生物安全隐患被通报责令整改的。17.发生重大安全生产责任事故（包括火灾、放射泄漏等），造成1人以上死亡、5人以上重伤或经济损失50万以上。18.医院发生重大突发事件（包括医疗与非医疗），处置不当，或存在违规行为，被新闻媒体曝光的。19.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理的。20.雇用医托，采取不当手段实施恶意竞争的。21.发生医疗事故或医
18、疗纠纷，医院措施不力，处理不当，造成医患矛盾激化，患者上访不能及时有效处理或造成其它严重不良社会影响的。22.出具虚假医疗文书、对重大医疗过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等造成重大影响和严重后果的。23.医院有开单提成行为的。24.医院、部门、科室存在账外账和“小金库”的。25.不按照收费标准收费，出现擅自提高收费、分解收费、重复收费等乱收费行为的。26.药品收入占医药收入超过45的。27.医院资产负债率过高，超过50的。28.在各级纠风部门明查暗访中，有医务人员收受贿赂或收受红包等现象被有关部门查处的。29.医院工作人员利用职务之便接受贿赂、收取回扣等受到法律制裁的。
19、30.评审中医院领导和职工医疗政策法律、法规、规章及相关知识考试不及格率超过20的。 医院等级评审加分项目及标准医院在评审期内，工作成效显著，经卫生厅评审组认可做出以下成绩的，每项加10分，累计加分不超过30分。1. 公立医院改革及平安医院建设中有创新，成绩突出，在省卫生厅组织的公立医院改革论坛上做为经验推广的。2. 依法开展的医疗技术在省内处于领先水平。3. 医院实行“预约诊疗自费交款一卡通”的即时结算方式，收费窗口无排队等候现象。4. 出院患者平圴住院日10天。5. 在平安医院建设中，成绩突出，在评审前一年内无医疗纠纷和患者上访。 吉林省二级综合医院等级评审标准评价项目评价要点考核要素一、
20、医院功能与任务（50分）（一）医院功能与任务（15分）（二）积极参加公立医院改革（15分）（三）完成政府指令性任务，承担城乡医院对口支持工作（20分）二、医院管理（210分）（一）依法执业（10分）（二）明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院各科室部门服务（15分）（三）院务公开管理（15分）（四）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和发展规划（10分）(五）人力资源管理（18分）（六）医院应急管理（12分）（七）信息系统管理（15分）（八）图书管理（5分）（九）病案管理（10分）（十）财务与价格管理（50分）（十一）后勤保障管理（25分）（十二）医学装备管理（20分）（三）医疗质量控制指
21、标（5分）三、病人安全目标（50分）（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（10分）（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（10分）（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（10分）（四）主动报告医疗安全(不良)事件（10分）（五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度（10分）四、病人的服务（80分）（一）医疗服务的可及性与连贯性（5分）（二）维护病人的合法权益（5分）（三）加强平安医院建设，保证病人就医安全（10分）（四）投诉与纠纷处理（10分）（五）病人及其家属教育与沟通（5分）（六）就诊接待和就诊环境（
22、15分）（七）积极推动公立医院开展预约诊疗工作，加强预约诊疗管理（10分）（八）病人病情评估（5分）（九）医德医风管理与社会满意度评价（15分）五、医疗质量体系及管理（60分）（一）医疗质量体系及医疗质量管理组织（15分）（二）医疗体系质量管理（20分）（三）医疗技术管理（25分）六、医疗质量管理（180分）（一）医疗质量与安全管理核心制度（10分）（二）住院诊疗管理（48分）（三）手术治疗管理（35分）（四）麻醉与镇痛治疗管理（12分）（五）门诊医疗管理（16分）（六）急诊医疗管理（16分）（七）重症医学科管理（8分）（八）介入诊疗管理（7分）（九）临床营养管理（5分）（十）医用氧舱管理（5
23、分）（十一）康复治疗管理（5分）（十二）血液净化管理（8分）（十三）放射治疗管理（5分）七、护理管理（120分）（一）护理管理组织体系（5分）（二）护理人力资源管理（18分）（三）护理质量与安全管理（17分）（四）临床护理质量管理（10分）（五）危重症患者护理质量管理（10分）（六）护理差错报告和缺陷管理（10分）（七）特殊科室护理质量管理（50分）八、药事管理和药物使用（50分）九、医技质量管理（120分）（一）检验质量管理（35）（二）病理质量管理（25）（三）输血质量管理（25分）（四）医学影像质量管理（30分）（五）特殊诊疗质量管理（5分）十、医院感染管理 （一）医院感染管理（60分）
24、二）感染性疾病管理（20分）1.服务范围覆盖多个社区或整个县区，具有一定水平的临床学科技术能力，主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。（8分）2.床位、人员、设备、诊疗科目设置符合二级医院基本标准，承担一定的医学院校教学、实习和科研任务。（7分）1. 积极参加公立医院改革，紧紧围绕医改中心工作，促进公立医院改革，及时修订工作目标和方案。（5分）2结合群众关心的热点、焦点问题，制定公立医院改革的新办法、新举措并有效实施。（10分）1参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。（5分）2开展健康咨询
25、等多种形式的公益性社会活动。（3分）3建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（2分）4.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。（2分）5根据统计法与卫生行政部门规定的项目，完成相关数据报送工作。（2分）6贯彻落实中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定,切实加强和改进对口支援县医院和乡镇卫生院的管理，切实加强人才培养，提高其医疗技术水平。（6分）1在国家医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（2分）2. 严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（2分）3. 各诊疗岗位均由
26、具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（3分）4. 按照规定申请医疗机构校验及发布医疗广告。（3分）1医院管理组织机构、部门设置及人员配备合理、责任明确，定期召开联席会议，履行职能，实行管理问责制。（2分）2管理层领导了解和掌握现行的有关法律法规和部门规章，能够定期获得管理知识教育与技能的培训。（4分）3有完整的医院管理规章制度，能及时修订完善，职工对本岗位职责及相关规章制度知晓。（4分）4.明确医院领导的管理职责，医院领导将主要时间和精力用于医院的行政管理。（5分）1建立院务公开的领导体制和工作流程，落实院务公开的领导和组织实施工作。（2分）2动员广大职工充分行使民
27、主权力，积极参与医院管理。（5分）3院务公开内容符合规定，公开形式体现便利、快捷、有效的原则。（5分）4院内公开监督检查到位。（3分）1. 制定符合医院实际的卫生发展规划、发展目标、经营方针与策略，能通过多种途径有效传达并组织实施，定期对发展规划进行评价。（5分）2. 医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。（5分）1. 有适宜的人力资源配置方案，符合医院功能任务和管理的需要。（3分）2. 建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理制度，建立专业技术档案。（5分）3. 建立卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。（3分）4. 加强重点专科建设
28、和人才培养，建立学科带头人选拔与激励机制。（7分）1. 遵守国家的有关法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从政府和卫生行政部门的统一指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务。（4分）2. 开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件，有突发公共危机应急预案和实施紧急医疗救援的组织体系，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（5分）3. 合理进行应急物资和设备的储备。（3分）1. 成立以院长为核心的医院信息化建设领导小组和信息管理专职机构，建立了各部门间的组织协调机制，制定了信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理条例和制度。（2分）2. 医院信息系
29、统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。（4分）3. 医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享，符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范，能够按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。（3分）4. 实行信息系统操作权限分级管理，切实保障网络信息安全，保护病人隐私，推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。（3分）5. 医院应有针对信息化的资金和人力资源保障，信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。（3分）1. 医院图书馆/室根据临床、
30、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。（5分）1. 贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关规定。（2分）2. 为门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，保持病案的可获得性。（2分）3. 保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄露。（1分）4. 建立病案书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。采用国际疾病分类 ICD.10 与手术操作分类ICD.9.CM.3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（2分）5. 严格执行病历资料借阅、复印相关规定。（2分）6. 病历“电子文档”必须符合病历书写基本规范与健康档案数据标准等现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。（1分）1. 严格执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务
