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压 疮 护 理 业 务 查 房,病史,患者，贾俊贤，男，87岁，已婚，退休职工。患者于入院3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，偶有黄痰，量不多，无胸闷、胸痛，无咯血，发热，最高体温38 ，无畏寒，无夜间盗汗，无恶心、呕吐，就诊鹰潭市中医院给予抗感染（具体用药不详）治疗3天后患者仍咳嗽，咳痰稍有好转，黄痰有所减少，仍时有发热，最高体温38 ，无胸闷、胸痛，全身皮肤不完整，脊柱中段9*6cm不可分期压疮，无潜行，无窦道，骶尾部10*10cmII期压疮，今为进一步诊治，患者于2015年7月9日以“肺部感染”入住我科。,既往史,既往有“冠心病”数十年，“心房纤颤”，病史数年，有“老年性脑改变”病史数年，有“左股骨初隆骨折”半年病史，有“压疮”病史一月余，未规范治疗，无药物及食物过敏史。,诊断,1.肺部感染； 2.老年性脑改变； 3.冠心病； 4.左股骨粗隆骨折； 5.心房纤颤； 6.褥疮 7.低蛋白血症,体格检查,入院时体温37.6，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压110/74mmHg，神志清楚，呈腹式呼吸，双肺叩诊呈清音，呼吸音减低，可闻及干湿性罗音；心率109次/分，律不齐，心音强弱不等。,护理体检,皮肤完整性：不完整 位置1：脊柱中段 分 期：不可分期压疮 大 小：9cmx6cm，无潜行，无 窦道 伤口内部：75%黑色组织，25% 黄色组织 引流渗液：中量浆液性，伤口内敷 料被沾湿50%，外侧覆 盖敷料沾湿1/4。,护理体检,位置2：骶尾部 分 期：期压疮 大 小：10cmx10cm 伤 口：伤口组织颜色红润，见少 许淡黄色渗液,辅助检查,7月9号 头颅、胸部CT示：1.老年性脑改变；2.两下肺感染伴双侧胸腔积液；3.肝右叶囊性病变；4.双侧部分肋骨陈旧性骨折改变 心电图示：1.异位心律；2.快速房颤 实验室检查： 血常规示：C反应蛋白57.69mg/L（阳性） 白细胞：9.410x9/L， （阴性） 红细胞：3.7810x12/L （阴性） 中性粒细胞百分比：73.0% （阳性） 血气分析：二氧化分压34mmHg （阴性） 氧分压70mmHg （阴性） pH值7.45 （阴性） 白蛋白：28.9g/L（阳性）,治疗,遵医嘱给予内科二级护理，病重，半流质饮食，褥疮护理；给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染；喜炎平抗病毒；氨溴索化痰；奥拉西坦营养脑细胞；丹参多酚酸盐改善循环等治疗，间断性给予血浆、人血白蛋白静脉输注。经过治疗后，现患者咳嗽，咳痰较前好转，无胸闷，进食时偶有呛咳。,治疗,针对患者的压疮情况，请了余纪岚总长进行会诊，制定了压疮诊 疗计划和护理措施： 脊柱中段压疮处理方案： 1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.清创（机械清创） 4.给予清创胶+银离子抗菌敷料+拜尔坦泡沫敷 料覆盖，每周换药3次 骶尾部压疮处理方案： 1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.洁悠神喷洒 4.外层拜尔坦泡沫敷料覆盖,目前已解决的护理问题,1.体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关 2.气体交换受损：与肺部炎症、痰液粘稠等引 起的 呼吸面积减少有关 3.皮肤完整性受损：与长期卧床有关 4.有便秘的危险：与长期卧床、活动量减少有关 5.有误吸的危险：与吞咽神经受损、老年性脑改变有 关 6.语言交流障碍：与意识改变、失语有关 7.潜在并发症：有感染的危险,P1：体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关,护理目标：患者体温正常 护理措施：1.监测体温变化，每4小时测体温1次 2.保持环境温度湿度稳定 3.给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染 4.给予温水擦浴 5.适量多饮水或饮用合适的饮料，如牛奶、 果汁 等 6.保持床单位整洁，按需更换衣服。 护理评价：患者于7月18号体温正常,P2：气体交换受损：与肺部炎症、痰液粘稠等引起 的呼吸面积减少有关,护理目标：患者呼吸道保持通畅 护理措施：1.指导病人进行有效的咳嗽和深呼吸，利于 分泌物的咳出 2.观察和记录痰量、颜色和粘稠度，在床旁 放痰杯，每天中午更换 3.保持病人摄入充足的水分，降低分泌物的 粘稠度并给予雾化吸入，利于分泌物排出 4.置病人于舒适卧位，拍背时由下向上，由 外向内，必要时给予吸痰。 护理评价：病人能有效地咳出呼吸道分泌物,P3：皮肤完整性受损：与长期卧床有关,护理目标：患者压疮治愈 护理措施：1.保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污 染后及时更换； 2.保持皮肤清洁、干燥、及时清洗； 3.定时翻身，转换体位；半坐卧位时床头摇起应30度，侧 卧位时角度 30度 4.给予气垫床； 5.给予减压用具； 6.建立翻身卡，床头交接班； 7.局部贴泡沫敷料或透明贴或溃疡贴； 8.健康教育； 9.加强营养，采取适当的营养支持措施； 护理评价：患者骶尾部压疮于7月25号治愈，脊柱中段于7月25号好 转，住院期间无其他部位发生院内压疮。,P4：有便秘的危险：与长期卧床、活动量减少有关,护理目标：患者正常排便 护理措施： 1.培养定时排便的习惯 2. 保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入 3.进行适当的运动 4.指导患者家属每天为患者进行30-40分钟的腹部按 摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮 助排便 5.指导或协助病人正确使用简易通便法（开塞露） 6.告知必要时予以灌肠 护理评价：患者无便秘，每两天排便一次。,P5：有误吸的危险：与吞咽神经受损、老年性脑改变有关,护理目标：患者无误吸现象发生 护理措施：1.病人进食时采取半卧位或者侧卧位，头偏向一 侧，喂食时床头抬高30度，直至喂后1小时，以防 食物逆流 2.将食物压碎，以利吞咽 3.指导家属每次喂食时要给病人吞咽的时机，充分完 成一次吞咽动作再进行下一次喂食 4.观察误吸的症状和体征，采取积极的预防措施，如： (1)喂饭时不要催病人以防误吸；(2)指导家属喂 饭动作要轻；(3)指导家属喂 食时保持病人舒适的 体位 护理评价：患者住院期间未发生误吸现象。,P6：语言交流障碍：与意识改变、失语有关,护理目标：患者对所说的话及手势的理解力增加 护理措施：1.评估病人听、说、读、写和理解的能力以 确定患者和家属之间的交流方式，了解并 记录病人能够表达的基本语言 2.对病人说话时，速度要慢，态度和蔼，并 面对病人以便病人听清听懂，要提供连续性固 定专人护理（责任护士），以便建立信任 和减少无效的交流 3.在同病人沟通时避免使用专业术语 护理评价：患者的表达能力有所增强,P7：潜在并发症：有感染的危险,护理目标：患者无感染 护理措施： 1.积极控制感染，按医嘱及时应用抗生 素，观察其疗效及副作用 2.按时雾化排痰保持呼吸道通畅 3.做好皮肤、口腔护理及手卫生，防止新 的感染 4.创面的部 位按时换药，促进愈合 护理评价：患者体温36.8，血常规正常,未解决的护理问题,P1：自理缺陷：与肢体骨折、脑改变有关,护理目标：自理能力增长 护理措施：1.根据患者需要提供生活护理 2.评估患者肢体活动的程度及自理程度 3.给予肢体按摩、肢体被动活动，改善手功 能的训练，如患者反复进行放开、抓物。 护理评价：患者自理能力有所增长,P2：潜在的营养失调：低于机体需要量，与长 期进食量少有关,护理目标：病人体重保持在正常体重范围之内 护理措施：1.进食前做好口腔卫生，每天2次 2.避免辛辣、酸、干、硬、粗糙的食物 3.为病人提供清洁的就餐环境 4.保证静脉营养药的供给 5.必要时给予鼻饲 护理评价：患者进食量增加,P3：有感染的危险：与机体免疫力下降、压疮 有关,护理目标：患者无感染症状，压疮治愈 护理措施：1.做好患者的生活护理，保持伤口及皮肤 的清洁 2.注意口腔卫生，做好口腔护理 3.在治疗操作中严格执行无菌技术规程， 避免交叉感染 4.维持足够的营养、水分和维生素，去除 感染源 护理评价：患者无感染症状,下病房查体,基本体征：患者神志清楚，T:36.8、P：107次/分、 R：22次/分、BP：112/74mmHg、 spo2:99%. 专科查体：双肺呼吸音减低，可闻及少许湿性罗音，心率 109次/分，率不齐，腹部平坦，腹部柔软， 无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力 及肌张力正常，骶尾部10*10cmII期压疮已 痊愈，脊柱中段9*6cm不可分期压疮无潜行、 无窦道、75%黄色组织,健康宣教,1.保持口腔清洁，口唇干裂时涂润滑油。尽早防治上呼吸道感染。 2.经常开窗通风，保持室内空气新鲜。 3.呼吸困难时给予吸氧，可取半卧位或双肩垫高约20度30度。痰多难以咳出时，可每2-4小时进行有效咳嗽1次。即先进行数次随意深呼吸（腹式呼吸），吸气终了屏气片刻，然后咳嗽。痰多时勤拍背促进痰液排出。或遵医嘱给予雾化吸入。 4.饮食：高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。一般以半流质为宜。如牛奶、蛋羹类、细软面条、鱼粥、肉粥。少量多餐及适量多饮水，忌食温热生痰的食物。如虾肉、白果、柑、胡椒、龙眼肉。进富含维生素易消化的食物，保持水分的摄入以稀释痰液利于排痰。 5. 高热时宜卧床休息，保证充足的睡眠。退热后可适当进行室内活动，注意初次起床时防止受凉。高热时给予温水降温，出汗多时及时更换衣物防止感冒。 6.肺炎虽然可以治愈，但如若不注意，易复发。,压疮知识健康宣教,1.翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1-2小时翻身一次，病人侧卧时，背部与床铺的角度以30度为宜；半卧位时床头抬高30度，时间30分钟次。床铺要松软平整，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。 2.应用气垫床，使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈。 3.患者大小便后及时更换其尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。,压疮知识健康宣教,4.卧床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆时应协助病人抬高 臀部，防止局部皮肤擦伤，同时臀部与便器间应垫软纸、海 绵或海绵垫。 5.鼓励病人进食，保证充足的营养。饮食要有足够的蛋白质、 维生素和热量，并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量 的水果和蔬菜。 6.平时注意多活动身体。有活动能力的老人，不要睡卧过多； 不能单独行动者，应在他人帮助下适度活动；因病卧床者， 一旦病情许可，应尽早离床。 7.要经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，促进血液循 环。,压疮护理进展图片,7月9日伤口情况 7月16日伤口情况 入院时 第一周 骶尾部：10cmx10cm 骶尾部,压疮护理进展图片,7月16日伤口情况 7月23日伤口情况 第一周 第二周 骶尾部 骶尾部,压疮护理进展图片,7月23日伤口情况 7月25日伤口情况 第二周 第三周 骶尾部 骶尾部,压疮护理进展图片,7月9日伤口情况 7月16日伤口情况 入院时 第一周 脊柱中段：9cmx6cm 脊柱中段,压疮护理进展图片,7月16日伤口情况 7月23日伤口情况 第一周 第二周 脊柱中段 脊柱中段,7月30日（第三周） 脊柱中段伤口情况,压疮护理进展图片,讨论内容,1.压疮伤口如何描述？ 2.护理记录单每周如何正 确记录伤口情况？ 3.如何正确收集患者压疮 图片？ 4.压疮案例讨论,案例1,患者，男，43岁，因车祸外伤后致头部流血2.5小时入院，昏睡与谵妄交替出现，极为躁动，GCS评分7分，右胫前、肩背部皮肤檫伤，全身多处青紫，既往吸毒史。 入院诊断：左颞骨骨折、左眼外伤、第6、7颈椎棘突骨折、左肩胛骨粉碎性骨折、左额部皮肤裂伤、全身多处软组织挫伤、双侧胫骨平台骨折。 入院处理：留置胃管、尿管、深静脉置管、颈托外固定、双下肢支架固定、监测神志瞳孔、完善相关检查及对症支持处理。 辅助检查：LFT：白蛋白31.4 请评分，列出护理措施，列举高危部位有哪些？,答案揭晓:,1、评分：7分 依据如下： 感觉：1完全受限 潮湿：2潮湿 活动：1卧床不起 营养：1极差 摩擦力、剪力：1有 2、高危部位: 枕骨粗隆、右耳廓、颈托边缘、右肩峰、肩胛部、 腋窝、脊椎体隆突处、右上臂、右肘部、右髋部、 骶尾部、腹股沟、膝关节内外侧、双下肢石膏固 定边缘、足跟、双足内外踝,1、评分：7分 依据如下： 感觉：1完全受限 活动：1卧床不起 活动能力：1完全不能 营养：1极差 2、高危部位：,答案揭晓:,3、护理措施： A、正确评估，床头挂标识，极重度高危压疮患者护理人员一定要引起重视 B、与家属做好沟通，告知因病情的原因存在的风险、护理的难度，取得家属理解、配合 C、增加翻身次数、频率 D、交班从头接到脚，注意高危部位的皮肤情况 E、气垫床、保持床单位整洁、舒适体位 F、颈托、石膏固定周围、约束带里面垫棉垫 G、与医生沟通是否加强镇静 I、预防性使用皮肤保护剂 J、发现问题及时请相关科室协助治疗,案例2,患者，男，22岁，因车祸致头部 多发脑挫裂伤，右侧颞部硬膜下血肿，右多发性肋骨骨折，肺部挫伤，全身多处擦伤于7月31日22：10入院，神志呈昏迷状 入院诊断：多发脑挫裂伤，右侧颞部硬膜下血肿，右多发性肋骨骨折，肺部挫伤 8月7日 20：00发现右足跟外侧有一2*3cm压红，压之不褪色 请评分，说出护理人员那些方面未做到位导致发生压疮？右足跟外侧属于压疮哪一期？,答案揭晓:,1、评分：8分 依据如下： 感觉：1完全受限 潮湿：3潮湿 活动：1卧床不起 活动能力：1完全不能 营养：1极差 摩擦力、剪力：1有 2、护理人员未做到位的方面： 安全意识淡漠（未正确的评估）、沟通不到位（未签宣教单）、交接班未落实到位（流于形式）、护理记录缺陷（缺翻身记录、皮肤情况） 3、右足跟外侧属于压疮炎症浸润期,案例3,患者，男，74岁，49Kg，因受寒后咳嗽，发热10余天于9月7日2：55轮椅推送入院，神志清醒，精神食欲差，查T39，Bp85/46mmHg 入院诊断：社区获得性肺炎 入院后予以心电监护、吸氧、退热、消炎、化痰、完善相关检查及对症支持处理，双氯氛双钠一粒塞肛后少尿，大汗淋漓，T36，大便次数黄色水样便 辅助检查：白蛋白、K+、Na+ 请问该患者是高危人群吗？你认为有哪些高危因素？,答案揭晓:,1、评分11分，是重度高危压疮人群 2、存在的高危因素： 内在因素：营养不良（低蛋白血症）、运动障碍、 感觉障碍、年龄、体重、高热、脱水等 外在因素：压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 其他因素:端坐卧位、大便不能控制,
