中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识.doc

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中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识解读 北京大学第一医院 王蔚虹  中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识会议，是由中华医学会消化病分会幽门螺杆菌学组于 2012 年 4 月在江西井岗山召开，共有 40 余位幽门螺杆菌领域的专家讨论通过。为了便于掌握本次共识会议的整体精神，本文将该次共识会议的主要内容分为三个部分分别予以解读。 一、幽门螺杆菌的根除适应证 （一）关于幽门螺杆菌的根除适应证分成强烈推荐和推荐。 1. 强烈推荐进行幽门螺杆菌根除治疗：如 ppt3 图表所示， 强烈推荐包括 消化性溃疡和胃黏膜相关淋巴组织（ MALT ）淋巴瘤，其中消化性溃疡不论是否活动和有无并发症史，均强烈推荐进行 幽门螺杆菌根除治疗。 2. 推荐进行幽门螺杆菌根除治疗：如 ppt3 图表所示， 慢性胃炎伴消化不良症状、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂、早期胃癌已行内镜下切除或手术胃次全切除、胃癌家族史、计划长期服用 NSAIDs 、不明原因的缺铁性贫血以及特发性血小板减少性紫癜等的患者，推荐进行 幽门螺杆菌根除治疗。 （二）关于根除治疗的适应证，本次共识和既往共识的不同。本次共识和既往共识比较，有以下几个方面新的内容需要特别关注： 1. 现在越来越多的病人进行早期胃癌内镜下 EM2 和 EFD 的治疗，本次共识特别提出，对于早期胃癌已行了内镜下治疗的病人应该检测和根除 幽门螺杆菌，以防胃癌或者胃的恶性肿瘤病变的复发； 2. 该 次共识特别提出，对于 长期服用小 剂量阿斯匹林的病人， 特别是在首次启动小低剂量阿司匹林的时候，应该检测和根除 幽门螺杆菌； 3. 对于部分长期服用 PPI 的病人，由于 PPI 制剂的长期使用，可能导致萎缩性胃炎的发生，因此，本次共识建议长期服用 PPI 的病人应该 检测和根除幽门螺杆菌。 4. 对于众多个人强烈要求治疗的患者， 应该在治疗前进行充分严格的评估，对于年龄 <45 岁 , 无报警症状者，支持根除治疗；年龄 45 岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。 （三）关于根除治疗的适应证的争议。关于根除治疗的适应证有两个有争议的问题，需要我们特别关注，一是在我们国家是否应该进行幽门螺杆菌的 检测和治疗，二是根除 幽门螺杆菌 对胃食管反流病到底有怎么样的影响。 1. 幽门螺杆菌的 “ 检测和治疗 ” 策略。 Maastricht 4 共识推荐，对新发生的消化不良病人实施幽门螺杆菌 “ 检测和治疗 ” 策略。具体方法为 : 年龄小于 45 岁（年龄应根据当地上消化道肿瘤发病率调整），而且无报警症状如消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等的病人，可先用非侵入性方法，主要是尿素呼气试验或粪便抗原试验检测幽门螺杆菌，如果阳性就进行根除幽门螺杆菌治疗。 Hp“ 检测和治疗 ” 策略的优点是可以减少胃镜的检查，直接进行 幽门螺杆菌的根除，因此减低了费用；其缺点是可能存在漏诊上消化道肿瘤的风险。因此该策略适应于胃镜检查费用高但是上消化道肿瘤发病率低的地区，而我们国家的现实是胃镜检查费用低而上消化道肿瘤的发病率高，因此在我们国家幽门螺杆菌检测和治疗策略是不推荐的。 2. 关于幽门螺杆菌感染和 胃食管反流病的问题。幽门螺杆菌感染与胃食管反流病的关系，东、西方国家的研究结果存在差异。亚洲国家中的研究提示根除幽门螺杆菌增加 GERD 发生的危险性，而美国和欧洲的研究则显示，根除 HP 并不增加胃食管反流病发生的危险，根除 HP 也不影响 PPI 对胃食管反流病的疗效。 根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者 GERD 发生危险性。但是胃体胃炎者不根除幽门螺杆菌会增加胃癌发生危险性，两害相权取其轻，应该支持根除幽门螺杆菌。根除适应证实施中需要注意的问题是，需要遵循世界胃肠病组织提出的 “ 治疗所有幽门螺杆菌阳性者，但如无意进行治疗，就不要进行检测 ” 的良好实践要点。因此我们应该根据根除适应证进行 H.pylori 检测，不应该任意地扩大检测对象。 二、幽门螺杆菌感染的检测 （一）幽门螺杆菌的检测方法 幽门螺杆菌的检测方法包括经内镜检测和不经内镜检测两大类。经内镜检测可用快速尿素酶试验、病理切片、培养、粘膜涂片染色和分子生物学方法检测。快速尿素酶试验方法费用低、快速，是内镜检查时的首选方法；病理切片可用多种方法染色，培养可进行药敏试验和细菌学研究。不经内镜的方法包括尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清抗体试验。 13 C 和 14 C 呼气试验各有优缺点，经过验证的粪便抗原试验可与呼气试验媲美，血清抗体试验阳性不能鉴别既往感染和现症感染，多用于流行病学调查。 （二）幽门螺杆菌感染的诊断及根除的判断 如果基于胃黏膜活检标本的检测、尿素呼气试验或粪便抗原试验中有一项阳性，可诊断幽门螺杆菌感染。治疗后，尿素呼气试验、粪便抗原试验或基于胃窦和胃体活检标本的快速尿素酶试验中有一项阴性，可判断为幽门螺杆菌根除。 在使用不同的方法进行幽门螺杆菌的感染的诊断过程中，需要注意的问题非常多，要特别注意，不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。另外检测结果的准确性也受到操作人员以及操作方法差异的影响。 （三）幽门螺杆菌感染检测中的假阴性 1. 幽门螺杆菌感染检测的时间。确定检测时间很重要，检测前必须停服 PPI 2 周，停抗生素、铋剂、抗菌作用中药 4 周，不然会导致假阴性。根除治疗后必须至少间隔 4 周进行检测，在间隔期服用 PPI 、抗生素、铋剂和抗菌作用的中药会导致假阴性。 2. 当胃黏膜有活动性炎症时，高度提示有 H.pylori 感染；活动性消化性溃疡患者排除 NSAID 后，幽门螺杆菌感染的可能性 >95% 。在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性。应进行多种方法的重复检测。 3. 当尿素呼气试验检测值处于临界值附近时，结果不可靠。例如 13 C 尿素呼气试验的临界值多用千分之四，这时检测值在 2 6 之间就会不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。 三、幽门螺杆菌的根除治疗 （一）标准三联疗法：标准三联疗法是过去根除幽门螺杆菌最常用的方案，包括 PPI 克拉霉素阿莫