医学资料-冠心病-病历模板.doc

礼安镇卫生院病历次页姓名XXX 科别 XX 病室 X 病床 XX 住院号 XXXX姓名 XXX 性别 女年龄 X岁 职业 务农婚否 已婚 民族 汉住址 XXXX 籍贯 四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度 可靠 病史陈术者 患者 主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天 现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。发病以来，患者胃纳差，二便正常。既往史：一般情况 健康。 曾患疾病：传染病史 无肝炎，结核病史。 呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。 消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。 循环系：无心前区痛1年。 泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。 神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。预防接种史 不详 手术史 无 过敏史 无个人史：出生地 四川武胜。 生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农家族史：无遗传病史。体 格 检 查T： 36.3 R ：18次分 P:89次分 Bp:11080mmHg发育正常，神志清楚 ，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（）。脑膜刺激征（）。辅助检查：暂缺。 主要诊疗方案 初步诊断1 改善心脏供血，对症治疗。 1 冠心病 医生： 首次病程记录 患者 XXXX 女 X岁 因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天，病史特点如下 1. 老年女性 2. 起病缓，病程长。3.1年前患者无明显诱因，出现心前区不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“心肌缺血”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时， 3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，无畏寒，发热，出现咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。 T： 36.3 R ：18次分 P:89次分 Bp:11080mmHg发育正常，神志清楚 ，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（）。脑膜刺激征（）。 根据上述 诊断 1冠心病 诊疗计划，1改善心脏供血，对症。 医生： 病程记录XXXX年X月X 今日查房见患者一般情况尚可，仍感心前区疼痛，查体生命体征基本正常，给予改善心脏供血，等对症治疗。 医生：XXX年X月X 患者现在无心前区不适，一般情况尚可，二便正常。查体 神志清楚 自动体位，双肺未闻及干湿罗音，心率72次分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。冠心病，目前治疗降血脂，降低心肌耗氧量。扩冠等治疗，现在患者病情好转，要求出院，出院后门诊随访。 医生出院记录患者 XXX 性别 女 年龄X岁，因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天于XXX年X月X入院，XXX年X月X出院，患者共住院X天入院诊断：冠心病出院诊断：冠心病1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。入院查体：T： 36.3 R ：18次分 P:89次分 Bp:11080mmHg胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。入院后患者经改善心脏供血等治疗后病情好转，患者要求于今日出院。给予出院。出院医嘱：门诊随访 注意休息 医师：6