子宫脱垂术式选择09.ppt
子宫脱垂各种新术式及选择,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 妇产科 朱 兰,2,子宫脱垂,I 度 II度,III度 度,重度子宫脱垂临床处理棘手,3,传统子宫脱垂修复手术,阴道前壁膨出： 切除前壁多余黏膜后加固缝合 阴道后壁膨出： 切除后壁多余黏膜后加固缝合 子宫脱垂： 切除子宫,4,传统手术问题,传统手术以切除器官为主 ，复发率高 30%需再次手术 美国 29.2%需再次手术 澳大利亚,单纯切除器官对盆底膨出修复改善已证实无任何意义,5,女性盆底及支持结构,子宫,膀胱,直肠,6,盆底支持结构解剖学特点,1992年DeLancey提出3个水平理论 水平一：上层支持结构 （主韧带宫骶韧带复合体） 水平二：旁侧支持结构 （肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜） 水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌）,7,I.II水平支持解剖示意图,I 水平,II 水平,8,DeLanceys功能生物力学要求,水平一：近端悬吊 水平二：中部- 阴道侧方支持 水平三：远端融合,9,Level I修复术式,固定在某个韧带结构上手术 骶骨固定术（Sacrak colpopexy） 骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation ,SSLF） 经阴道后路悬吊带术 （Posterior IVS） 全盆底重建术(poterior prolift ; Apogee) 改良全盆底重建术 修复薄弱的支持组织手术 高位骶韧带悬吊术(high uterosacroligament suspension,HUS),10,保持盆底解剖位置 维持尿控 维持便控 保持性功能,脱垂修综合目的,年轻患者,11,骶骨固定术（Sacrak colpopexy）,Arthure首先1957年报道子宫骶骨固定术 保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带和骶骨前棘间韧带； 子宫切除者把补片固定在阴道残端和骶骨前棘间韧带。 开腹途径 腹腔镜途径,12,切开阴道顶端腹膜暴露并分离耻骨宫颈筋膜及直肠阴道筋膜 纵行切开骶骨岬表面的腹膜，暴露骶骨岬前韧带 12cm×3.5cm长的聚丙烯吊带折成“Y” 置入腹腔 吊带分别固定阴道前后壁和骶前棘间韧带,阴道骶骨固定术（Sacrak colpopexy）,网片,棘间韧带,开腹途径 腹腔镜途径,13,子宫骶骨固定术（Sacrak colpopexy）,聚丙烯吊带折成“Y” 字型包绕子宫后悬吊至骶前,14,Lap下骶骨固定术,使用“U”形钉,固定网片在骶骨S2-4,15,Lap子宫/阴道骶骨固定术,治愈率 开腹 93% 腹腔镜 80%-95%,并发症 出血:3% 骶骨骨髓炎 （有报道发生在术后5年） 网片侵蚀:3.3% (肠瘘 严重),16,1991年Auvergne治疗250例阴道穹隆脱垂 治愈率 ：92；主要并发症：吊带侵蚀 2001年Carter报告了8例骶骨悬吊术预防子宫脱垂切除术后阴道穹隆复发。 治愈率：100 保持正常阴道轴向及长度,维持正常盆底解剖 术后性生活满意度88.8% Barranger E,et al.Am J Ob/Gy,2003,189:1245,Lap子宫/阴道骶骨固定术,17,骶棘韧带固定术（SSLF）,TVH后 通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶棘韧带 阴道残端固定于此韧带，如阴道顶端宽可双侧SSLF （辅助Deschamps针和Capio缝合器使缝合更简便） 阴道位于肛提肌板 上的水平轴向,18,骶棘韧带固定术(SSLF),19,骶棘韧带固定术（SSLF）,695例SSLF结果： 不改变阴道轴向，与其他修补手术同时进行。 复发率为10%。 Cruikshank SH, et al. Am J OB/GY,2003,188:1509 北京协和医院93例 平均2年随诊 ,治愈率 97% 彭萍,朱兰,等l. 中华医学杂志,2009,20,SSL上缘 是绝对的危险区域,距离坐骨棘至少2.5 cm 宽度为靠近韧带下缘的1/2侧 深度为韧带全层厚度的浅层之1/2,SSLF安全区域,SSLF：,21,宜选择缝合SSL距离坐骨棘至少2.5 cm，宽度为靠近韧带下缘的1/2，深度为韧带全层厚度的浅层之1/2，这样可避免损伤背侧及上缘的血管神经。,骶棘韧带固定术(SSLF),22,骶棘韧带固定术优点,不减小阴道容积，改善或不影响性生活质量 治疗费用少 手术时间短 患者易接受,23,髂尾肌筋膜固定术,髂尾肌筋膜悬吊术中，缝合坐骨棘前下方1 cm处的髂尾肌筋膜时，宜缝合髂尾肌的浅层及其表面的筋膜。 缺点: 阴道短 张力不够,24,经阴道后路悬吊带术 （PIVS）,导入聚丙烯吊带加强子宫骶骨韧带，将阴道顶固定在正常的解剖位置上（一水平支持）,25,经阴道后路悬吊带术 （PIVS）,26,经阴道后路悬吊带术 （PIVS）,将吊带两翼固定于双侧骶棘韧带上 作用：“人工”宫骶韧带 治愈率:85%-95% 缺点:多股编织 侵蚀发生率高 10%-20%,27,全盆底重建,2004年法国 提出Prolift 2004年美国Apogee+ perigee,对全盆底进行重建,28,Prolift全盆底重建材料,29,全盆底重建 _ 前盆底重建,原理： 用网片放置于阴道前壁粘膜下方，加强膀胱阴道筋膜力量。 （二水平支持）,30,全盆底重建_中盆底重建,将网片后部两翼固定于骶棘韧带上， 借鉴阴道后路悬吊带术（PIVS) 用于纠正中盆底支持薄弱,31,全盆底重建 _后盆底重建,原理： 用网片放置于阴道前壁粘膜下方，加强直肠阴道筋膜力量。 （二水平支持）,32,全盆底重建术,前、中、后盆底脏器膨出得以全面修复,33,全盆底重建术后示意图,34,Prolift全盆底重建临床结局,术中并发症（1.32%） 膀胱损伤： 0.58%； 直肠损伤：0.3%； 出血：0.44%,术后并发症（9.18%） 网带侵蚀: 6.7% 盆底血肿：1.75% 生殖道瘘：0.3% 会阴脓肿：0.29% 新发SUI: 5.4%,法国687例rolift多中心分析（2005),治愈率:94.7%,35,Prolift全盆底重建,阴道黏膜下大面积衬垫补片,对阴道的性功能影响尚有争议. 有学者建议:65岁以上患者,？,36,改良全盆重建手术,用一张10X15cm网片通过自行修剪达到完成前、中、后三盆腔的重建,37,-朱兰等.改良全盆底重建术.中华妇产科杂志,2007,42:634,改良全盆重建手术,38,改良全盆重建手术,30例平均随访一年，治愈率达93.3%； 脱垂生活质量量表（P-QOL）为主观评价指标，主观满意度达96.7%。 术后发生网片侵蚀3%， 新发急迫性尿失禁6.7% ； 术后半年性交困难，高达66.7%，但术前、 后性功能量表（PISQ-12）评分无差异。,花费节省3/4,39,高位骶韧带悬吊术（HUS）,探查左输尿管走行，“水垫”在输尿管和同侧宫骶韧带间腹膜下间隙，打开侧腹膜，游离出宫骶韧带4cm。 不可吸收线连续缝合宫骶韧带（全层）约 3-4cm至宫颈周围环，打结使宫骶韧带折叠 Macall直肠陷凹深可封闭直肠陷凹。,40,高位骶韧带悬吊术(HUS),该术式 高位 宫骶韧带 骶棘韧带水平 该方法优点是能够较好地悬吊阴道，维持阴道正常轴向以及长度。,41,高位骶韧带悬吊术（HUS）,治愈率为81%-100%， 性生活无影响 复发原因： 宫颈过长是手术失败的主要原因 术前必须评价患者的宫颈长度; 宫颈长于5cm者不倾向行HUS术 操作困难，缝合不到位,42,宫颈截除术,消毒宫颈，钳夹宫颈外牵引；膀胱稍向上推电刀沿宫颈内口下方横行切下宫颈，长约2.5cm，创面电凝止血； sturmdorf法宫颈成型。,宫颈截除,43,保留子宫选择适应证,无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史； 宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡； 无子宫病变。,44,盆底重建手术理想境界 治愈持久，不复发 恢复各种功能,Alfiet 1909,目前仍不尽人意,45,重建手术后复发治疗方法,佩带子宫托 选择再次重建手术 阴道半封闭术 阴道全封闭术,46,阴道闭合术疗效,文献 综合其成功率为91%-100% 对阴道闭合术后失败处理很少有文献 失败者有建议再次行阴道闭合术,47,阴道封闭术注意点,重度子宫脱垂无性生活要求绝经后妇女； 阴道穹隆膨出无性生活要求绝经后妇女。 如患者还有伴侣，需要其伴侣理解并行同意手术签字。,手术不能纠正解剖缺陷 故仅适用于无法耐受大范围手术患者,48,China National Convention Center, CNCC,会讯,Thanks,ICS 2012（Beijing）,2009年八月23-25日在南京召开全国第三届妇科盆底会议 欢迎录像,临床和基础研究,疑难病例投会议,
