1、员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的健康档案。请您务必如实填写该表。填表日期： 年 月 日姓名出年日期性别L-LJ /亠 冈位身高体重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“”内打V,如否打X）吸烟：是否口已戒口饮酒：是口否口二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤（癌症）或其它疾病？疾病名称确诊时间年月确诊医院三、目前身体状况征询：1、 您听力较差吗？是口否口6、您时常有胃痛或胃酸现象吗？是口否口2、您是否经常有耳鸣现象？是口否口7、您是否有常年腹泻的现象？是口否口3、有
2、时您会流鼻血吗？是口否口8、您常觉得消化不良吗？是口否口4、 您经常流鼻水或打喷嚏吗？是口否口9、您是否常感到关节肿痛？是口否口5、您经常咳嗽吗？是口否口10、你经常失眠吗？是口否口四、目前有无长期服药史（连续服药3个月以上）否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解： 是否口六、您的体检次数：一年一次口 半年一次口 二个月一次口基本不参加口病史征询1、您是否有咼血压、咼血脂、糖尿病？否是口患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否有口您是否有冠心病、中风病史？否口是口患病年数您是否有贫血、低血压、紫瘢、高胆固醇、胆囊炎？否有口2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘
3、急慢性呼吸系统疾病？否有口您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎？否有口您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否有口 您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否有口3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或咼强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？否有口4、您是否有肢体抽筋（或酸痛）、脱发、指甲发白或有斑点？否有口您是否有气虚（虚弱无力）、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否有口 您曾有过痉挛或癫痫的现象吗？否有口您曾否受伤造成骨折或骨裂现象？否有口5、是否曾患过下列传染性疾病：乙型肝炎表面抗原阳性否有丙型肝炎抗体阳性 否有口
4、 肺结核 否有系统性红斑狼疮否有口水痘否有口其它：健康异常情况记录（凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录）时间诊断医院诊断结果康复情况其它情况记录声明书本人承诺如实填写上述健康状况调查表本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐 瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负。声明人签名（印章）：日期：健康状况跟踪时间跟踪了解情况签字/日期健康状况登记表填表日期字:年月日本人签字：记录人签字：个 人 资 料姓名性别出生日期年 月曰民族婚否文化程度电话住址过敏史药物食物其他遗传病史高血压糖尿病肿瘤其他护 理 查 体心理状态开朗焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑思念疾病态度明
5、朗不了解正确不正确全身状况良好中等 欠佳 肥胖消瘦恶液质生 活 习 惯饮食喜：忌：睡眠良好一般易醒多梦 失眠打鼾睡不熟嗜好爱好：嗜好：饮食习惯荤素均衡 荤食为主素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖其它现 存 健 康 问 题脑血管疾病缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作其它心脏疾病心肌梗塞心绞痛 冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 心前区疼痛其它血管疾病夹层动脉瘤 动脉闭塞性疾病 其它消化系统疾病胃十二指肠溃疡 返流性食管炎慢性胃炎溃疡性结肠炎胆囊炎胆石症脂肪肝高脂血症 痔疮 其他呼吸系统疾病 COPD 肺炎支气管炎支气管哮喘肺结核其他肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭 急性肾炎慢性肾炎泌尿系统结石口泌尿
6、系统感染其它其它疾病用药情况用药1用药2用药3其他备注：表格说明：填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实 情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。编号省市 区 街道健康状况登记表姓名性 别男女出生日期年 月 日民族身份证号码文化程度职业婚姻状况已婚未婚离异丧偶固定家庭住址邮政编码过敏史药物食物其他血型A型 DB型 口0型DAB型口曲阴性其他特殊血型 不清楚睡眠良好一般易醒多梦 失眠打鼾睡不熟大小便大便：次/d；有无规律：正常秘结腹泻失禁小便：次/d；有无规律：口 正常夜尿潴留失禁 遗尿生活事件丧偶（两
7、年之内）目前独居 一年之内住院治疗 子女分家生活其他体检状况很少体检 每年 次每年两次每年三次及以上每年保健品方面 花费500 及以下 口500-1999 2000-2999 3000-4999 口5000-9999 10000 以上更关注哪一方面 保健心脑血管 糖尿病 肠胃保养 肝胆养护 骨骼关节养护睡眠健 康减肥内分泌调节 抗衰老饮食习惯荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 其它常用药物备注文化程度职业电话电子邮件住址遗传病史高血压糖尿病肿瘤其他护 理 査 体体温C脉搏下/分呼吸血压体重Kg四肢活动皮肤粘膜青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;
8、溃疡及疤痕心理状态开朗焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑思念疾病态度明朗不了解正确不正确全身营养 情况良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质生 活 习 惯饮 食喜：忌：睡眠良好一般易醒多梦 失眠打鼾睡不熟大小便大便：次/d；有无规律：正常秘结腹泻失禁小便：次/d；有无规 律：正常夜尿潴留失禁 遗尿嗜 好爱好：嗜好：现 存 健 康 问 题脑血管疾病缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作其它心脏疾病心肌梗塞心绞痛 冠状动脉血运重建充血性心力衰竭心前区疼痛其它血管疾病夹层动脉瘤 动脉闭塞性疾病 其它消化系统疾病胃十二指肠溃疡 返流性食管炎慢性胃炎溃疡性结肠炎肝炎胆囊炎胆石症脂肪肝高脂血症 痔疮 其他呼吸系统疾病COPD 肺炎支气管炎支气管哮喘肺 结核其他 上呼吸道感染肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭急性肾炎 慢 性肾炎 泌尿系统结石泌尿系统感染其它其它疾病孕期3个月以内的孕妇病毒性重感传染性疾 病肺大疱结核性空洞形成的咯血未经处理的气 胸活动性出血
