湖南中医药大学新生家庭情况调查表.doc

湖南中医药大学新生家庭情况调查表学校： 学院： 专业： 年级： 学生本人基本情况姓 名性别出生年月民 族1寸照片身份证号 码政治面貌入学前户 口城镇 农村家 庭人口数毕业学校个人特长QQ号孤 、残是否单 亲是 否烈士或优抚对象子女是否家庭通讯信息详细通讯地址 省 县(市) 单位 （乡） （村） （ 组） 村委会联系电话： 邮政编码联系电话家庭电话： （区号） 家长手机：家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作（学习）单位职业（无职业注明失业、下岗、待业、务农）月收入（元）健康情况家庭经济状况有关信息家庭人口数 全年总收入 元 人均月收入 元全年总收入：城镇家庭指职工、临时工或合同工等全年的工资、奖金、福利、津贴等；农村家庭指农作物、经济林园、果园、家畜、家禽等折算收入和外出务工收入等。学生本学年入学前已获资助情况说明（如无请注明“无”）： 以下项目请选择填写，如无请注明“无”1、家庭遭受自然灾害情况说明：2、家庭遭受突发意外事件说明：3、家庭成员残疾说明：4、家庭成员失业说明：5、家庭欠债情况说明：6、其他特殊情况说明：（转背面）本人保证所有填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。 填写人签名及手印： 年 月 日父母或监护人保证所有填写真实无误，予以认可。父亲或监护人签名及手印： 母亲或监护人签名及手印： 年 月 日 以下项目为学生申请家庭经济困难认定时必填项村委会或居委会简述该家庭经济困难状况：经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日学生家庭所在乡（镇）政府或街道办事处意见：经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日家庭所在县（市）民政部门意见：负责人签字：经办人签字： 单位盖章： 年 月 日县（市）民政局信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）如需申请家庭经济困难认定，还需准备好以下资料：1、申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。2. 如果单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。注：学校对申请人所填信息将作调查，如有弄虚作假者，取消在校期间获得的所有资助，并给予纪律处分。此表格由各学院学生科年级老师统一收集并归档 湖南中医药大学学生工作处制