附件一 育龄妇女基础信息卡.pdf

11 附件一 育龄妇女基础信息卡 村(居)委会： 进入原因： 电话号码： 填报日期： 姓名 出生 日期 身份证 件类型 身份证件号码 民族职业 文化 程度 户口 性质 户籍地 现居地 女方 男方 婚姻情况 现有子女数 避孕节育情况 工作单位 是否独 生子女 婚姻 状况 婚姻变 动日期 女方初婚 日期 男 女 领独生子 女父母光 荣证日期 避孕 种类 开始 日期 实施 机构 备注 女方 男方 生育及家庭子女情况 孩次 姓名性别 身份证号码 出生 日期 是否 合法 违法 原因 户口 性质 生育 备注 血缘 关系 健康 状况 出生地户籍地现居地 死亡 日期 再婚或迁出前计划生育主管地： 再婚或迁入前 管理情况 再婚或迁出前育龄妇女编码： 12 附件二 _ _月 村级计划生育信息变更报告单 村（居）委会： 婚姻 妊娠与生育 避孕措施 其他 变更类型 女 方 姓 名 女 方 出 生 日 期 男 方 姓 名 男 方 出 生 日 期 男 方 女 方 变 更 日 期 妊 娠 开 始 日 期 妊 娠 终 止 日 期 妊 娠 结 果 终 止 机 构 流 产 原 因 孩 次 性 别 是 否 合 法 违 法 原 因 健 康 状 况 生 育 备 注 血 缘 关 系 姓 名 身 份 证 号 码 户 口 性 质 出 生 地 户 籍 地 现 居 地 措 施 种 类 开 始 日 期 终 止 日 期 实 施 机 构 死 亡 日 期 迁 出 日 期 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 910111213141516171819 202122232425262728293031 本月死亡 人， 总人口 人 单位负责人: 填报人: 填报日期: 月 日 13 附件三 _年_月 村级当前情况一览板 村（居）委会： 项目 人数 项目 人数 项目 人数 总人口数 落实避孕措施人数 一孩放环人数 育龄妇女总数 男性绝育 一孩绝育人数 无孩人数 女性绝育 一孩药具人数 一孩人数 放环 二孩绝育人数 一男孩数 皮埋 其中：双女户绝育数 一女孩数 避孕药 二孩放环 领独生子女证数 避孕工具 其中：双女户放环数 其中：18 周岁及以下领证数 其它措施 二孩药具 二孩人数 未落实避孕措施人数 其中：双女户药具数 双女数 在孕 多孩绝育人数 双男数 待孕 多孩放环人数 一男一女数 产后一月 多孩药具人数 多孩人数 有病不宜 三孩数 不孕症 一孩生育登记人数 四孩及以上数 离婚丧偶 二孩生育登记人数 绝经 生育审批人数 外出躲藏 情况不明 14 附件四 _年_月 村级计划生育任务反馈表 村（居）委会： 生育服务 手册发放 生育证 发放 妊娠和生育情况 工作建议 序 号 女方 姓名 出生 日期 男方 姓名 出生 日期 结婚 登记 日期日期孩次日期 政策 依据 末次 月经 日期 妊娠 终止 日期 妊娠 结果 性 别 孩 次 是否 合法 落实 避孕 措施 提供生 育登记 服务 预计 出生 15 附件五 _年 村级育龄妇女信息花名册 村（居）委会： 妇女 编码 女方 姓名 女方 身份 号码 婚姻 状况 男方 姓名 男方 身份 号码 婚姻 状况 结婚 日期 现有 男孩 现有 女孩 头孩 出生 日期 头孩 性别 二孩 出生 日期 二孩 性别 末孩 出生 日期 末孩 性别 末孩 是否 合法 避孕 状况 避孕 开始 日期 联系 电话 女方 户籍 地 女方 工作 单位 16 附件六 填 表 说 明 一、 填表的一般原则 1、 填写信息卡和报告单时，应使用签字笔或圆珠笔，不 得使用铅笔。字迹必须清楚工整，切勿潦草。数字或代码一律 用阿拉伯数字，不得使用自由体或自造体书写。 2 “姓名” ，所有需填写“姓名”的，均按身份证件上永久 性的姓名填写，不得使用同音字，更不得填写别名、曾用名和 绰号。 3、 “日期” ，均填写公历年、月、日，公历年份采用四位数 字，不得省略；月和日均采用两位数字（不足 10 的在个位前补 填 0） 。例如，2016 年 2 月 8 日，年份填“2016” ，月份填“02” ， 日填“08” 。对只知道农历、虚岁、属相等的，应换算成公历年、 月、日填写。 4、 “村（居）或单位”名称，村（居）名称应按法定全称 填写（公布的地名志 ） ，不得使用简称、别称和俗称；单位 名称应填写全称，不得使用简称和缩写。 5、凡表内不需要填写的项目（不包括应填写 0 的项目） ， 一律保留空格，不必用线划去。 6、 “其他” 、 “备注” ，必须注明实际情况。 二、 育龄妇女基础信息卡的项目说明 1 “建卡原因”,填写女性初婚、再婚（本乡镇再婚） 、迁 17 入（本乡镇迁入） 、单身收养、未婚生育、其他。 2、 “电话号码” ，填写育龄妇女联系电话。 3、 “填报日期” ，填写建卡年月日。 4、 “姓名” ，按男女双方身份证件的姓名填写。 5、 “出生日期” ，填写男女双方身份证件上的出生年月日。 如果本人实际出生日期与身份证件不符的，在备注中注明实际 出生日期及详细情况。 6、 “身份证件类型” ，填写“居民身份证” 、 “军官证” 、 “士 兵身份证” 、 “港澳台居民身份证” 、 “港澳同胞旅行证” 、 “台胞 通行证” 、 “护照” 、 “其他有效旅行证件” 。 7、 “身份证件号码” ，分别填写男女双方身份证件的号码。 8、 “民族” ，汉族的填“汉” ；是少数民族的填其民族名称； 是外国人的填“外籍” ；已加入中国籍的填“外入中籍” 。男女 双方分别填写。 9、 “职业” ，按男女双方实际情况填写：国家公务员、专 业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役 军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、 其他等。 10、 “文化程度” ，按男女双方实际情况分别填写。如：研 究生、大学本科、大学专科、中等职业、普通高级中学、初级 中学、小学、其他等。 11、“户口性质” ， 系农村居民的填 “农” ， 城镇居民的填 “非” 。 12、 “户籍地” 、 “居住地” 、 “工作单位” ，分别填写户籍地 18 地址、现居住地址、工作单位的全称。 13、 “是否独生子女” ，系女方、男方本人是否是独生子女， 男方双方分别填写。 14、 “婚姻状况” ，按男女双方实际情况分别为未婚（含单 身收养） 、初婚、再婚、复婚、离婚、丧偶、其他中的一种。 15、 “婚变日期” ，指当前婚姻状况变更发生的年月日。 16、 “女方初婚日期” ，填写女方初婚年月日。 17、 “现有子女数” ， 填写该夫妇现在家庭中存活子女数 （包 括亲生、收养、男带、女带） ，分性别填写。 18、 “领取独生子女（父母光荣）证日期” ，凡领取独生子女 证的在该栏填写实际领证年、月、日，没领证的空填。属再婚 家庭的，根据各自实际情况分别填写。 19、 “避孕措施种类” ，填写该育龄妇女目前采取的避孕措 施种类，包括男扎、女扎、放环、皮埋、口服及注射避孕药、 外用药、避孕套。未避孕的填未避孕原因，包括待孕、现孕、 绝经、子宫切除、有病不宜、产后一个月、不孕症、离婚，丧 偶，外出躲藏、情况不明。如果夫妇同时采取避孕节育措施， 则只填写长期有效的一种。 20、 “开始日期” ，落实避孕措施的时间，具体到年、月、 日。 21、 “实施机构” ，见下表。 名称 说明 计划生育技术服务机构 所有计生技术服务机构均需取得执业资格 国家级计划生育服务机构 包括科研和技术指导机构 19 名称 说明 省级计划生育服务机构 包括科研和技术指导机构 地级计划生育服务机构 包括技术指导机构 县级计划生育服务站 乡级计划生育服务所 村级计划生育服务室 其他计划生育服务机构 医院 综合医院 专科医院 妇产（科）医院 社区卫生服务中心（站） 社区卫生服务中心 社区卫生服务站 卫生院 街道卫生院 乡镇卫生院 妇幼保健院（所、站） 包括妇幼保健中心 妇幼保健院 妇幼保健所 包括妇女、儿童保健所 妇幼保健站 包括妇幼保健中心 生殖保健中心 其他服务机构类型 22、 “生育及家庭子女情况”指该育龄夫妇一生中所生育的 所有子女（包括送养和判随前配偶）以及男带、女带、收抱养， 几个孩子则填几行。 “孩次” 、 “姓名” 、 “性别” 、 “身份证号 20 码” 、 “出生日期” 、 “是否合法” 、 “违法原因”等按实际情况填 写。 23、“户口性质” ， 系农村居民的填 “农” ， 城镇居民的填 “非” 。 24、 “生育备注” ，男、女双方生育子女填“正常” ；再婚夫 妇与前配偶所生子女按实际情况填“判给前夫” 、 “判给前妻” 、 “男带” 、 “女带” ；收养子女填“收养” ；送养子女的填“送养” 。 非婚生育一方已婚的，按照出生的上报和抚养情况，备注中注 明“非婚生，男报男抚” 、 “非婚生，男报女抚” 、 “非婚生，女 报女抚” 、 “非婚生，女报男抚” 。 25、 “血缘关系” ，填写“育龄妇女与丈夫亲生” ， “育龄妇 女亲生、非丈夫亲生”,“非育龄妇女亲生、丈夫亲生” ， “非育 龄妇女亲生、非丈夫亲生” 。 “血缘关系”与“生育备注”存在 缺省对应关系： “正常生育”和“送养”对应“育龄妇女与丈夫 亲生” ， “收抱养”对应“非育龄妇女亲生、非丈夫亲生” ， “判 给前夫”和“女带”对应“育龄妇女亲生、非丈夫亲生” ， “判 给前妻”和“男带”对应“非育龄妇女亲生、丈夫亲生” 。缺省 对应关系不正确的需要在“血缘关系”中明确注明。 26、 “健康状况” ，指“子女当前健康状况” ，填写“健康” 、 “一般” 、 “有慢性病” 、 “残疾” 。 27、 “出生地” ，指子女出生地，具体到接生的医疗卫生机 构。 28、 “死亡日期” ，具体到年、月、日。 29、 “备注” ，填写需要注明的情况。 30、对再婚或迁入的育龄妇女需要填写“再婚或迁入前的 21 计划生育主管地”和“再婚或迁入前的育龄妇女编码” 。 “ 再婚 或迁入前的育龄妇女计划生育主管地”按照省+地+县+乡+村格 式填写。 “再婚或迁入前的育龄妇女编码”按照婚育证明中提供 的编码填写。 三、 村级计划生育信息变更报告单的填写 （一）项目填写 （一）项目填写 1、 “女方姓名” 、 “男方姓名” 、 “女方出生” 、 “男方出生” ， 填写要求同基础信息卡。 2、 “婚姻变更类型” 、填写“离婚” 、 “丧偶” 、 “初婚（补 证） ”的一种。 3、 “婚姻变更日期”填写“离婚” 、 “丧偶” 、 “初婚（补 证） ”的日期。 4、 “妊娠开始日期” ，即该妇女妊娠前最后一次月经来潮 的第一天。 5、 “妊娠终止日期” ，填写妊娠终止的日期，具体到年、 月、日。 6、 “妊娠结果” ，按照实际情况填写顺产、剖宫产、自然 流产、12 周以内人工流产、12 周以上人工流产、死胎、死产、 其他的一种。 7、 “终止机构” ，同育龄妇女基础信息卡 “实施机构” 。 包括生育和人工流引产等终止妊娠的均需填写。 8、 “流产原因” ，填写“政策外” 、 “有病” 、 “胎儿发育异 常” 、 “其他” （自然流产除外） 。 9、 “孩次” ， 一孩的填 “1” ， 二孩的填 “2” ,三孩的填 “3” ， 22 依次类推；遇有双胞胎或多胞胎的，则每孩一行，孩次相同。 10、 “性别” ，男孩的填“男” ，女孩的填“女” 。 11、 “是否合法” ，合法的填“是” ，违法的填“否” 。 12、 “违法原因” ，填写“外出躲避” 、 “非婚生育” 、 “婚 外生育” 、 “错批生育证” 、 “未落实避孕措施” 、 “避孕失败” 、 “漏 管漏查” 。 13、 “健康状况” ， 指 “子女出生健康状况” ， 填写 “正常” 、 “低体重儿” 、 “肉眼可见的出生缺陷” 、 “其他” 。 14、 “生育备注” ，填写“正常生育” ， “收抱养” ， “送养”, “判给前妻” ， “判给前夫” ， “男带” ， “女带”,“非婚生，男报 男抚”,“非婚生，男报女抚”,“非婚生，女报女抚”,“非婚 生，女报男抚” 。 15、 “血缘关系” ，填写“育龄妇女与丈夫亲生” ， “育龄 妇女亲生、非丈夫亲生”,“非育龄妇女亲生、丈夫亲生” ， “非 育龄妇女亲生、非丈夫亲生” 。 16、 “姓名” ，填写出生婴儿的姓名。 17、 “身份证号码” ，填写出生婴儿的身份证号码。 18、 “户口性质” ，系农村居民的填“农” ，城镇居民的填 “非” 。 19、 “避孕措施种类” ，无措施的应填未避孕原因，包括 待孕、绝经、子宫切除、有病不宜、不孕症、外出躲藏、情况 不明。采取措施的填措施种类，包括男扎、女扎、放环、皮埋、 口服及注射避孕药、外用药、避孕套。取环、取出皮埋、绝育 复通等措施终止在“措施种类”栏中填写相应的原措施的名称。 23 20、 “开始日期” ，落实节育措施（包括未避孕）日期， 具体到年、月、日。 21、 “终止日期” ，填写终止节育措施日期，具体到年、 月、日。 22、 “实施机构” ，采取放环、男、女扎、皮埋及终止以 上措施的均需填写。其他药具措施等不需要填写。 关于节育措施的填写，应遵循以下规定： （1）产后使用药 具的妇女，再落实放环手术时，只填写“放环” 、 “开始日期” 。 （2）已放环的妇女如果有取环手术，则填写“放环” 、 “终止日 期” ，同时在备注中注明“取环待孕”或“有病不宜” （或“换 环” ） 。 （3）已放环的妇女如果有脱环现象，填写“放环” 、 “终 止日期” ，同时在备注中注明“脱环” 。 23、 “死亡日期” ，育龄妇女死亡和孩子死亡都填写到年 月日，如果是孩子死亡的，同时要填写“生育情况”中的“生 育日期” 、 “孩次” 、 “性别” ；如果育龄妇女死亡的，属于“孕产 期死亡”还是“非孕产期死亡”在备注中注明。 24、 “迁出日期” ，填写育龄妇女迁出的日期，具体到年、 月、日，同时在备注中注明育龄妇女的迁入地，迁入地至少具 体到乡级。 25、 “备注” ，注明其他需要说明的内容。 （二）信息变更要求 （二）信息变更要求 以下所有的信息变更项目均填写女方姓名、女方出生、男 方、丈夫出生。 1、婚姻变更，填写婚姻变更类型和变更日期，同时在备注 24 中注明子女抚养关系变动的具体情况。 2、妊娠信息变更，填写末次妊娠开始日期和是否合法。 3、出生信息变更，填写妊娠终止日期、妊娠结果、终止机 构、孩次、性别、姓名、身份证号码、是否合法（违法的还要 填写违法原因） 、户口性质、健康状况、生育备注、血缘关系。 对于刚出生的子女没有办理落户手续的，可以暂不填写子 女姓名、子女身份证号码、户籍地，待落户后再填写相应信息。 4、流引产、死产变更，填写妊娠终止日期、妊娠结果（选 择人流原因或者死产） 、终止机构。 5、收抱养变更，填写妊娠终止日期、孩次、性别、姓名、 身份证号码、是否合法、户口性质、健康状况、生育备注（收 抱养） 。 6、节育措施变更，填写措施种类、开始日期和实施机构。 终止节育措施要填写措施种类、终止日期和实施机构。 7、妇女死亡变更，填写死亡日期、备注，在备注中注明妇 女死亡原因。 8、子女死亡变更，填写死亡日期，同时要填写“生育情况” 中的“生育日期” 、 “孩次” 、 “性别” 。 9、妇女迁出变更，填写妇女迁出日期，在备注中注明迁入 地。 10、对流出在外的人员确有婚、 育等现象但具体情况尚不明 确的，在发现的同时及时填入报告单，按变更要求填写有关项 目，对当时不能掌握的婚姻、生育时间、生育子女性别、政策 属性等项目在对应栏目内填写“情况不明” 。 25