临床科室管理制度.pdf

. . 第十一章临床科室管理制度 一、外科工作制度 1在院长的领导下，实行科主任负责制，完成科室的门诊、住院患者的诊疗任务。 2各级医师必须认真学习中华人民共和国执业医师法、 中华人民共和 国传染病防治法 、 医疗事故处理条例 、 医务人员道德规范及医疗核心制度 等法律法规，依法执业。 3严格遵守各项医疗规章制度、诊疗规范、操作规程。 4注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法 权益。 5坚持术前、危重、疑难病例讨论制度。认真填写“疑难病例讨论记录本”、 “医生交 接班记录本” 、 “危重患者抢救记录本”、 “死亡病例讨论记录本”和“术前讨论记录本”。 6及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。 7加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备， 落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。 8.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全、安静和清洁整齐。 9.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病 房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。 二、中医科工作制度 1中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门 诊和病房工作。 2中医科患者的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中 医治疗方法为主。 3中医科的医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药、辨证论治为指导 原则，并积极采用现代医学技术，不断提高诊治水平。认真及时书写中医或中西 医结合病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签伞名，并详细向患者交代病情 和注意事项。 4加强门诊工作，坚持主治医师职称以上医师上门诊，积极开展门诊的中 西医结合业务。 5中医科除完成本科医疗工作外，还承担全院各科中医会诊，并承担中医 的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。 6实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗 证明。 7各级医师对所管患者要认真负责，住院医师每日查房2 次，对危重患者随时查房、 观察，疑难患者随时向上级医生请示、汇报。 8科主任根据住院患者具体情况，定期组织病案讨论，提高各级医师诊治水平。 9做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院 内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施，并立即上报有关部门。 三、手术麻醉科工作制度 1手术麻醉科工作人员，必须严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章 制度，熟练无菌技术操作。 2所有新调入手术科室的医师、手术室护士必须完成岗前培训方可进入手术室参加手 术。培训工作由手术室护士长负责。手术室人员要熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟 悉手术步骤、抢救预案。 . . 3手术通知单应于术前第一时间送交手术室。 4手术科室应事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30 分 钟到手术室做好准备，因故更改、增加或停止手术的，应预先与手术麻醉科联系。 5凡手术必须由本院有执业资质医师参加，否则，手术室有权不予安排手术。 7要严格执行三级医师负责制，手术室接手术患者时，手术人员在手术前，麻醉人员 在麻醉前应认真查对，防止差错。接到手术通知单后，由手术麻醉科主任根据手术种类、患 者状况和麻醉医师的技术水平，妥善安排工作。 8拟停手术者，应向科主任或当日最高级职称医师报告。对少见病例、重大、疑难及 新开展的手术，必须进行术前讨论。 9.麻醉期间要坚守岗位，不得擅离。 麻醉时严格执行各项技术操作规程，工作中遇有问 题，应向上级医师请示。手术结束后，及时清理麻醉器材，补充麻醉药品。 12.为随时参加危重患者抢救，应做好急救药品、器材、人员、技术操作等 方面的准备，保证抢救工作顺利进行。遇有突发重大事件、重大抢救时，应及时 向上级和院总值班人员报告。 13.手术室的器械、敷料及麻醉药品，均应有专人负责保管，放置固定位 置，定期检查，防止积压、浪费、变质，并建立账目，严格交接手续。做到急救 药品齐全、器材性能良好，使用有记录。手术器械一般不准外借，如需外借时，须经手术麻 醉科主任或护士长同意。 14.手术麻醉科对施行手术的患者应做详细的登记，各类报表、监测结果按 月统计上报，如有手术感染协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 15.遵守安全保卫制度，上班时间，谢绝会客。非本科室工作人员不得无故 在手术室逗留。除值班人员外，其他人员一律不得在手术室留宿。 四、麻醉工作制度 1主管手术麻醉医师术前到病房熟悉患者的病历、各项检查结果，了 解病史、手术史、麻醉史、用药情况，并进行必要的体格检查，开好术前医嘱。 作好患者思想工作，消除对麻醉和手术的顾虑。 2术前根据患者的各种情况及各项检查结果，拟定施行的麻醉方案，重大 疑难手术，与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。写出麻醉计划，并填 写麻醉计划书。 3术前同患者或家属进行常规谈话，交代麻醉手术情况及可能发生的问题。 并填写麻醉同意书，患者或家属签字后，方可进行麻醉手术。 4麻醉前应认真检查麻醉药品、器械等用具是否完备，严格执行技术操作 常规、手术患者查对制度和麻醉技术操作常规，保证手术安全。 5麻醉期间要坚守岗位，不得擅离。麻醉时应严格执行操作规程，按规定 填写麻醉记录单，密切观察患者术申变化，认真记录。血压、脉搏、呼吸，每 15 分钟记录一次。有异常情况随时监测记录，及时与术者联系并妥善处理。对 实习、进修人员要严格要求，具体指导。 6术中输血输液等医疗处理，由主管麻醉医师口头医嘱，巡回护士执行， 执行时复述口头医嘱，严格查对制度。如术中出现危急情况可通知手术医师暂停 手术，待处理稳定后再行手术。 7手术完毕，麻醉医师要把麻醉记录单填写清楚。危重和全麻的患者，麻 醉师应亲自护送到病区或恢复室观察，并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意 事项。 8术后进行麻醉随访，首次随访应于24 小时内进行，并将有关情况 . . 记人麻醉记录单，写出小结后签字归档。遇有麻醉并发症、后遗症，应协同各科 医师共同处理，并向上级医师汇报。 9值班医师负责所有需要麻醉的急诊手术，协同各科室抢救危重患者；检 查急救器械、药品、氧气等麻醉用具，清点麻醉机、呼吸机、监护仪等麻醉仪 器，回收外借物品，如有损坏和丢失及时报告，并做好值班记录。 10.手术结束后，及时清理麻醉器材，补充麻醉药品。 11.严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许人内，患严重上呼 吸道感染，面颈、手部感染者不可进入手术室。 五、麻醉记录单管理制度 1采用统一的麻醉记录单。 2按麻醉记录单项目要求和顺序逐一认真填写完整，字迹清楚。一式两份， 其中一份留麻醉科存档，另一份随附病历。 3随时准确记录各项观察、治疗项目、用药、治疗时间，计量准确，不得 随意涂改。 4麻醉小结内容要精练，突出重点，难点，并做出适度分析。用圆珠笔填 写，确保复写效果。 5麻醉记录单存档前须由责任麻醉医师签字，并按麻醉方法或种类编号， 便于查阅。 6由科主任指定专人统一管理，每月按日期整理，负责定期将麻醉记录单 集中装订和存档，每年做出统计。 六、麻醉前病例讨论及小结制度 1对少见病例和重大、疑难及新开展的手术，必须由科主任主持进行术前讨论并作必要的 术前准备，一般手术，也应按常规进行讨论。 2手术前一天由主任医师或主治医师主持术前讨论，麻醉医师、手术室有 关人员参加，必要时手术医师参加。根据患者的疾病诊断、拟行手术、各项检查 结果、麻醉史、药物过敏史等拟定麻醉方法，制定麻醉方案。对术中可能发生的 问题提出相应措施，术中、术后观察事项、护理要求等。如发现术前准备不足， 应向手术医师提出补救建议。 3根据麻醉前讨论意见，负责实施的医师应进行全面的麻醉前准备，指导 麻醉准备室护士就麻醉器械、麻醉药品、监测仪器、急救设备等进行准备。 4实施麻醉的医师负责书写麻醉前小结，经上级医师审签后执行，对危险 性较大或麻醉处理复杂的病例应由主任签字，必要时向医教部报告。 麻醉前小结主要内容包括： (1)患者的疾病诊断。 (2)拟行手术及ASA分级。 (3)病情特点。 (4)拟行麻醉方案。 (5)麻醉中、麻醉后可能发生的意外与防范措施。 5向患者及其家属交代病情及麻醉中可能发生的危险或意外，并在麻醉、同意书 上办理患者及其家属签字手续。 6回顾性总结手术麻醉病例和重危患者的抢救过程及经验教训。 7病例讨论情况记人病历，并同时记录在麻酵科专用登记本上。 七、麻醉后访视和总结制度 1对麻醉后患者进行首次随访24 小时内进行，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统 . . 进行逐项观察和检查，了解麻醉后医嘱执行和有关 麻醉并发症等情况。 2特殊情况应随时回访。 3随访结果详细记录在麻醉记录单及病历上。 4发现与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，加强随访至 病情痊愈。 5进入麻醉恢复室的患者，麻醉医师应观察患者直至安全度过恢复期。 6每例麻醉术后都应认真总结，对出现的严重麻醉并发症，应在科内进行 讨论，分析原因，并向医教部报告。 7每份麻醉记录单均须有麻醉前、麻醉中、麻醉后的完整记录。 八、麻醉科药品管理制度 1麻醉科药品实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记的管理办法， 指定专人负责领取及保管，不得擅自取用，并班班交接。 2根据药品种类、性质、分别放置，或按字母顺序编号，定位存放。每日 检查，保证随时应用。 3急救药品定点放置，并有明显标志。保持一定基数，每日检查，以利抢 救急需。 4麻醉用药均凭处方领取，麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统 一领取。 5麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。 6麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时必须经科主任批准并按时如 数还清。 7定期清点，检查药品质量，防止积压变质。如有沉淀、变色、过期、药 瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不 得使用。确保用药安全。 8毒性药品、精神药品，按国家有关法律法规执行，严防丢失。 九、麻醉科仪器设备管理制度 1指定专人全面负责麻醉机、各类麻醉器材的领取、保管、报损等管理工作，建立账 目，定期检查，做到账物相符。 2麻醉设备的维护和保养由护士和麻醉医师共同完成。 3麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立印报 修，保证麻醉设备的完好。喉镜等麻醉器械经常检修，以备随时应用。 4使用医疗器械必须了解其性能，严格按操作规程使用麻醉设备。 5麻醉前认真检查所用的麻醉用具和仪器是否工作正常，如有异常立即通知器械部及 时维修。 6麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管、消毒螺纹管、呼吸囊等。 7麻醉设备使用后，须经清洁、消毒处理后及时归还原处。 8掌握各类仪器性能，熟悉保养方法，分别保管。注意保养维修，保持仪器清洁干燥， 防止生锈、损坏，提高使用率。 9对使用几率较小的麻醉设备，至少每周检查一次。 IO. 每班认真交接，有登记。 十、麻醉器具消毒隔离制度 1专人负责麻醉器具的清洗、消毒、保管。 2 - 次性使用麻醉穿刺包、注射器、吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管， . . 使用前要检查灭菌有效期、包装完整性、消毒标志。麻醉结束后，按医院感染管 理要求处理。 3重复使用的物品，如麻醉咽喉镜、呼吸囊、双枪导管等应用流水冲洗后 放入熏箱或以环氧乙烷进行消毒。金属器具应进行高压灭菌消毒，麻醉机、推 车、监护仪等以消毒液擦拭。 4二氧化碳吸附剂，不再有化学活性时应废弃。 5传染患者使用的器具按特殊感染消毒办法处理。 6定期消毒效果检测，作细菌培养。 十一、麻醉事故预防和报告制度 l 建立医疗质量保证体系，严格执行各项规章制度，严格遵守各种麻醉方 法的操作常规。重视并执行各种安全措施，严防麻醉事故的发生。 2定期检修各种麻醉器械和仪器，手术前应严格检查排除故障，保证使用 要求。 3执行三级医师负责制，安排麻醉时不应超越各级医师的职责和技术水平。 4认真做好麻醉前访视，正确判断病情，做好麻醉前准备。 5麻醉朝间要坚守岗位，集中精力，密切监测病情，随时记录患者各种生命体征 的变化，并迅速判断其临床意义，妥善处理。 6、麻醉医师在工作中遇到技术困难时，应及时请上级医师协助处理。 7麻醉医师必须熟悉各种药品的性能、使用方法及其相互作用，使用时医嘱要正 确，注意观察用药后反应。 8严格执行用药时、输血时的查对制度。护士执行医嘱时要严格核对，口头医嘱 必须复述，安瓿要保留至患者送出手术室，以便复查。 9.术中、术后如发生重大问题，均应向上级医师或主任汇报，及时采取处理措施。 13医疗事故或差错、麻醉意外和严重并发症，均应在全科进行讨论，医疗事故或重大 差错要及时上报医教部。 十二、手术室工作制度 1进入手术室的人员，必须更换手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。 戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露；外出送患者应穿外出衣、换外出鞋；工作 结束后应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。 2严格控制进入手术室人员，与手术无关的人员一律不许人内；患严重上 呼吸道感染，面颈、手部感染者，不可进入手术室。院外参观人员须经医院医务 处批准，每个手术间内参观人员一般不超过3 人，只限在指定的手术间内，不得 随意在手术室内穿行。 3手术须在指定的手术间实施。接台手术应先行无菌手术，再行污染手术， 严禁在同一手术间施行无菌和感染两种手术。 4.工作人员和参观手术人员，以及无菌器械、敷料均应经限制区内走廊及 手术间前门进入，工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后 用过的器械、敷料等污物从手术间后门经污物通道送出。 7手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人 不得随意挪动手术室物品和设备的位置。 8.手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正， 不应坐、 卧于手术间地上或手术 床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响，不得喧哗、闲谈，不随意议论不 利于患者身心的问题；避免接打与手术无关的电话，限制区内禁止使用手机。 9严禁在手术间污物盆（桶）内丢弃纱、纱垫或其他杂物，以免混淆清点 . . 数目。皮肤消毒时，尽可能避免消毒纱球或消毒液体掉落地面造成污染。 10.手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使用方法，急救药品 和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。 11遇抢救需专家会诊时，由科主任或护士长电话邀请专家到手术室会诊。 手术室在夜间及节假日应设专人值班，以便随时进行各种急诊手术。 十三、手术室管理制度 1手术室工作人员，必须严格遵守各项规章制度，严格执行手术室各级各 类人员职责，落实医疗安全防范措施。 2进人手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严 格遵守手术室规则，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗。凡不遵守手术室工作制度 者，手术室护士长有权拒绝其进入手术室。 3参观手术者，按有关规定执行。进人手术室应接受院方医护人员的指导，不得 任意游走及出入。 4不得在室内大声谈论病情或与手术无关的事，以确保手术顺利进行。 5医生应于手术前第一时间通知手术室，手术室根据手术通知单做好拟行手术的 各项准备工作。 7手术室常规准备急诊专用器械、敷料等，随时做好急诊手术的准备工作， 如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延手术。 8手术须在指定的手术间实施，无菌手术和有菌手术应分室进行，避免交 叉感染，条件不允许情况下可先做无菌手术，后做有菌手木。 10.监测资料应逐日归档保存。按月做好手术登记、统计工作。 十四、手术室消毒隔离制度 1严格区分污染区、清洁区、无菌区，手术人员按要求着装及活动。 2专人负责消毒灭菌效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作。 3手术室专设感染手术间，因诊断不明在无菌手术间施感染手术后，必须 进行彻底的清扫与消毒。 4手术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品均应视为感染性废物。 5无菌物品应放在无菌室分类定位放置，室内通风、干燥、清洁，做到无 尘、无杂物，每日检查，定期消毒，确保无霉变、过期现象。 6各种无菌包均用化学胶带封包，内放化学指示卡以监测灭菌情况。 7严格控制进出手术室人员，认真落实参观制度。 8实施特殊污染手术后，严格按特殊污染手术处理要求执行。 9按规定做好定期消毒工作。 十五、接送手术患者制度 1接送患者应用轮椅推车，推送患者要平稳，搬动要轻巧。 2接患者应进行“三查十对”，检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情 况，携带患者病历、X线片、特殊用品等到手术室。 3患者进入手术室，再次核对患者姓名、床号、 手术间号。 4送到待术间或指定手术间，与巡回护士当面清点所带物品。 5步入手术室的患者，需更换指定的鞋、帽后护送到手术间，与巡回护士 做好病历、物品等交接手续。 6对重大手术或术后呼吸循环功能不稳定的患者，手术室护士应陪同护送， . . 途中要注意输液及引流管道通畅，防止脱落，观察呼吸、脉搏等生命体征，到达 后做好交接班后方可离开。 7对神志不清或躁动不安的患者接送时应严加固定，接人手术室后要有专 人看管，必要时可加以束缚。 十六、手术室医疗差错事故防范制度 1手术室工作人员要有高度的责任感，不得擅离职守，必须严格执行查对制度， 杜绝差错事故。 2病人进入手术室时，凭手术通知单查对科室、床号、姓名、住院号、手术名称、 手术部位及手术时间，患者送到指定的手术间后，由该室的巡回护士再次核对，麻醉、手术 开始前，由麻醉医生、术者第三次核对。 3遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。 4接送患者时、入室等待手术或术后护送时、麻醉诱导期，应注意保护患 者安全，防止意外伤，躁动者应有护士床旁守候，必要时上约束带。 5所有参加手术人员应严格执行手术室无菌技术操作常规，加强无菌观念， 遵守消毒隔离制度，避免手术切口感染。 6根据手术部位，正确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运情况， 约束带不可过紧，避免神经损伤。 8输液等各项治疗前后，认真执行查对制度，两人核查无误后方可执行，口头医 嘱执行前后复述一遍。注意观察输血、输液、用药后反应，保留空安瓿至术后，血袋至24 小时后，以备核查。 11.手术中使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、 适应征， 避免灼伤角膜、 黏膜和皮肤。 12.使用气压止血带应掌握禁忌征和适应征，严格按照操作规程执行，避免给患者 带来损伤。 13.加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒、麻、限制与 急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人管理、定点放置、数目固定。 14.手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以 免因此而造成意外。 十七、手术室抢救工作制度 1抢救工作由手术麻醉科主任和护士长组织指挥。 2如遇抢救，手术麻醉科主任、护士长应立即做好人员分工，指派有一定临床经 验和技术水平的医师、护士参加抢救工作。 3凡参加抢救人员，应服从分配，密切配合，严肃工作，保证抢救及时、 迅速有效。 4.急诊抢救手术接到通知时，应查明患者姓名、性别、年龄、手术名称及 部位，以便及时准备用物，缩短准备时间。 5抢救遇困难时，应及时报告主任、护士长或院总值班，组织抢救，不得延误。 6抢救过程中，严格执行医疗技术操作规范，密切观察病情，并详细记录。 7正确执行医嘱，执行口头医嘱须复述一遍，所用药品、输血须和麻醉师 两人核对后方可使用，用过的安瓿应保留，以备核查。 8术中需其他科室如化验室、病理科、血库等配合的，应立即通知做好相 关准备工作，以节约时间，保证抢救工作的顺利进行。 9做好抢救记录。 10.抢救完毕，做好环境、物品的消毒处理工作。 . . 11.抢救窒储备所有物品，专供抢救使用，用后及时补充，每日交接，不得 外借。 十八、手术室安全管理制度 1患者入手术室巡回护士应按病历卡进行核对，内容包括：患者姓名、床号、手 术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况。 2仔细检查患者备皮、更衣情况，有无假牙及首饰。 3手术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫；要求安全、俱全。 术中用约束带固定体、支体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。 4定期检查和维护平车，安全运输患者，搬运时动作轻巧、规范，防止患 者坠床。 5各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性及功能是否良好。 6任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。 7术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，放置 电极板应平坦，位置恰当，接触良好。冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。 8定期保养维修室内电器设备。 9.做好四防：防火、防盗、防特、防爆。 十九、手术室查对制度 1术前 (l)将病历首页与手术通知单核对。 (2)手术患者核对，包括；姓名、床号、手术名称、手术部位、禁食、过敏 史、术前用药。 (3)查核病历卡，包括：X线摄片、术中用药、皮试结果、术前医嘱、告知 书、委托书、手术志愿书、麻醉术前谈话记录单等。 (4)查验患者的备皮情况，有无首饰、活动性假牙等禁带的物品，全身有无 感染症状。 3术后。 (l)将患者送回病房前，要查对带回的物品，如剩余的药物、X线摄片、取 出的结石等，并通知所在的病区及家属。 二十、手带室药品管理制度 1手术室小药柜所有药品只能供应手术病员按医嘱使用，其他人员不得私 自取用。 2药柜、抢救车药品指定专人管理，负责领药和保管工作。 3定期清点、检查药品，防止积压、变质。如发现有异常沉淀变色、过期、 标签模糊的必须停止使用并报药剂科处理。 4毒、麻、限制药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数， 动用后由医师开专用处方，向药房领回，每日交接班时，必须交点清楚。 二十一、手术室一次性耗材管理制度 1手术室所有一次性耗材，根据工作实际需要及消耗物品质量、性能，制 定耗材基数，统一领取、保管，并与器械部建立账目定期检查，做到账物 相符。 2库房应设在手术室洁净区，室内保持洁净，温度保持20± 2，湿度60± 10% ，无腐蚀性气体，通风良好，定期消毒，每月空气培养。 3物资指定专人管理，出入库手续齐全，不同种类、不同型号耗材分别放 置，按有效期先后顺序摆放，每月清点，如有账物使用记录不符应查明原因。 . . 4专人负责发放，所发放物品必须保证质量，未经允许其他人不得私自携 带消耗材料进入手术室。 5无菌用品使用时，若发生热源反应、感染或其他异常情况，及时留取标 本，详细记录，通知有关部门处理。 6特殊耗材建立发放、使用登记本，每台手术所用一次性特殊耗材由巡回 护士登记。 7特殊耗材未经护士长同意不得外借。 8需特殊保管的耗材，按产品说明要求执行。 9每月汇总、统计各种一次性耗材使用数量，及时补充。 二十二、手术室无菌物品使用管理制度 1手术室应设有无菌敷料室，存放各类手术敷料包、器械包等无菌物品。 2无菌敷料室专人负责，无菌物品按日期有序排放，每日清查室内各类无 菌物品消毒日期，剔出过期无菌物品。 3所有无菌物品外包装均要有消毒标志，注明消毒、灭菌日期。 4.高压灭菌的物品，有效期7 天，过期应重新灭菌。 5煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间不得超过24 小时。 6已打开包皮的物品和容器等，只限24 小时内存放于手术间内使用，不可 再放回无菌敷料窒。 7无菌容器一经打开，虽未经使用，也需重新灭菌，无菌溶液打开后24 小 时内使用。 8每台手术使用一套无菌持物钳、罐，凡疑有污染，应立即更换。 9无菌敷料室的无菌持物钳、罐每日更换。 10. -次性无菌物品使用前认真检查有效期限，包装有无破损、漏气，一经 发现应视为有菌物品。 11每月无菌物品微生物学监测一次，灭菌合格率100% 。 12.无菌敷料间每日清洁并进行空气消毒，定期作空气培养，以免污染元菌物品。 二十三、供应室工作制度（手术室） 1做好全院医疗器械的消毒灭菌及各种规格敷料的制作工作和供应工作。 2掌握各种器械的性能、用途、规格、维修、保养的灭菌方法，各项技术 操作严格按工作程序及质量标准要求执行。 3全院无菌物品供应合格率达100% ，一次性无菌物品必须严格检查证件和 检测结果报告单。 4凡无菌物品日期超过规定时间或封口已被拆开者，一律不得再用。 5熟悉各科室的需要，每日定时下收下送，有计划地到各科室发放、兑换 物品，保证及时供应所需物品，供应物品如有错误或损坏，立即纠正或补换。 6 按各临床科室需求，制作、配置各种物品，器械及敷料准备均应达到标 准要求。 7根据物品使用情况及时调整基数，保证临床需要和减少无效储备。 8严格执行消毒隔离制度，各类物品洗涤、包装、消毒应有签名和标识， 注明消毒日期，已消毒物品与未消毒物品严格分开，无过期失效或标识不清的物 品。熟悉消毒液选择和浓度配置方法并进行有效浓度监测。 9每日消毒灭菌工作有记录，已经消毒灭菌的物品，必须有消毒人员签字 后方可便用。 . . 10.建立热源反应追踪制度，如有发生，必须立即向有关部门报告，并及时 送检有关物品。 11.严格执行监测制度，每月定期对无菌物品抽样检测和进行标准包生物监 测，定期对压力蒸汽和环氧乙烷灭菌质量监测。 12.设专人负责质量监测并记录存档。 13.适时完成器械物品报损、补领工作。 二十四、供应室管理制度 1供应室各班次人员各负其责，严格遵守消毒供应中心各项规章制度。 2供应室工作人员要有严格的无菌观念和自我安全防护意识，熟悉各种物 品、器械性能、消毒方法、洗涤操作技术和流程。 3消毒员进行专业培训，持证上岗。 4各项技术操作有严格程序和质量标准。 5无菌物品的存放按“医院消毒供应室验收标准的要求执行，满足临床科室对 无菌物品的需要。 科 6物品分类、洗涤、包装、灭菌、存放，发放等符合管理制度和应急预案。 7各种仪器设备专人保管，设定操作流程。 8专人负责定期监测消毒质量，并随时抽查。 9在供应器材范围以内的用品，由各物品使用科室做好需用计划，临时或急诊用 物，则由科室自借自还。 10.各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。 11.各种用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可收回消毒供应中心， 传染患者用物，应严格消毒后单独送交消毒供应中心。 12.建立库房财产登记本，物品发放、领取、使用等有严格的手续，消毒供 应中心有统一的账目，各科室有分户账，定期清点。 13.与各相关部门及科室搞好协作，定期到物品使用科室征求意见，改进 工作。 14.保持消毒供应中心环境清洁整齐。 15.回收的医疗废弃物严格按医疗废物管理条例处理。 二十五、供应室质量管理制度 1设兼职质量监督员，定期定时监测消毒灭菌质量，并随时抽查。 2每次领取的原敷材料、半成品、成品和一次性医疗用品必须进行质量 验收。 3严格操作规程，各项物品的处理必须符合标准要求。 4严格控制环节质量，对各种物品的处理进行不定时抽查，落实各岗责 任制。 5各岗位尤其是灭菌岗位操作有记录。 6无菌物品的存放按医院消毒供应室验收标准要求执行。 7各种仪器设备操作流程清晰，使用、保管有专人负责。 8有明细账册，物品的领取、发放，使用等有严格的手续。 9定期对工作质量进行检查，及时记录和总结。 10.收集全院有关科室对消毒供应中心工作质量评价的信息，总结质量检查 中的经验与教训，制定或修改各种操作规程，改进工作。 二十六、消毒灭菌效果监测制度 . . 1专人负责，定期、定时监测消毒灭菌质量，随时抽查。 2对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进 行，化学监测每包进行，生物监测每月一次，并详细记录，保留化验单。 3预真空压力蒸汽灭菌器每天第一锅灭菌前进行B D试验。 4新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新 包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌方式也必须进行生物监测，合格才能 采用。 5每个灭菌包内外均有化学指示卡和指示胶带。 6各种灭菌器每次灭菌过程均应进行监测，并有参数记录。 7各种灭菌器凡检测不合格，应立即停止使用，查找原因，检测合格后重 新启用。 8灭菌后物品每月做一次抽样细菌培养，不得检出任何微生物。 9每月对空气、物体表面、医务人员手监测一次，并有记录。 IO.定期对消毒剂、灭菌剂的浓度、消毒效果进行监测，及时更换。 II.定期监测紫外线照射强度，及时更换灯管。 二十七、无菌室工作制度 1无菌室专人负责，必须衣帽整齐，戴口罩，出入换鞋。非本室人员不得 随意入内。 2室内清洁整齐，湿式擦拭平面。 3灭菌物品经效果监测合格后，进入无菌间存放。一次性无菌物品须去除 外包装后方能进入无菌间。 4无菌物品必须分门别类，定位放置于离地面高20cm 、距天花板50cm、离墙远 5cm 、洁净的储物架上。 5加强无菌物品的管理，按由远期至近期的顺序摆放。标记醒目，取放方便。 6未经消毒灭菌的物品，不得带人无菌室。 7每日检查无茵物品的有效期，过期物品需要重新处理灭菌。 8发放无菌物品应在窗口进行，发放时按先消先发、后消后发的原则，核对品名、 数量、有效日期，发现湿包、散包、外包装破损和标记不清者，禁止发放。 9拿取无菌物品用无菌镊子，保持发放的物品绝对无菌。无菌钳或镊子每日消毒 更换一次，钳子罐每周消毒一次。 10.保持各种浸泡液浓度，定期监测更换。 11.无菌间每日丁作完毕，整理单元环境卫生，每日用紫外线消毒l 2 次， 每月空气培养一次。做好登记。 二十八、无菌物品管理制度 1各种经消毒灭菌的物品，要标记醒目，并注明消毒日期和责任者。 2合格的无菌物品进入无菌间存放，根据消毒日期的先后，分门别类放置于橱、 柜内，有序排放。一次性无菌物品须去除外包装后方能进入无菌间。 3已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。 4无菌物品包装如有破损、潮湿不可再作为无菌物品使用。 5无菌包已打开但未使用者，也不可放回原处，要重新灭菌。 6超过无菌有效期的物品须重新消毒灭菌。 7拿取无菌物品时，必须洗手，戴口罩、帽子，穿工作服。 8下送的无菌物品应封闭存放或加防尘罩，运送无菌物品的工具应每日清 洗消毒，并保持清洁干燥，避免再污染。 . . 二十九、消毒室工作制度 1消毒员工作期问必须坚守工作岗位，不得擅自离开。 2根据灭菌物品性质选择适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序。使用前检 查灭菌器的性能是否完好，与真空压力蒸汽灭菌器每日第一锅做B-D 试验。 3灭菌前须检查包布是否双层，有无破损，包扎是否严密，放置玻璃器材 时不得挤压。 4物品装放时，各类器械、辅料包按规定有序排放，上下左右需留有一定 空间，有筛孔的容器，应将筛孔打开。 5不同性能物品同时灭菌时，应以最难达到灭菌要求的物品所需温度和时 间为准。 6灭菌过程中随时观察各项参数，严格拳握压力、时间、温度、浓度，发 现问题及时解决，以保证灭菌效果。 7采用高压蒸汽灭菌法，灭菌完毕后，必须待气压表的指针下降至“O ” 处，方可打开锅门，液体类物品应待自然冷却到60以下再卸载物品，以免发 生危险。 8检查灭菌物品指示胶带变色情况，遇有不合格物品，必须查找原因后重 新灭菌。出锅时应关闭容器筛孑L。 9定期鉴定灭菌器的灭菌效能，并有记录。注意灭菌器的保养工作，按时 维修。 IO.各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。 II.已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。 12.每周大清扫卫生一次，操作室每月做空气细菌培养一次，消毒灭菌物品 按规定抽样培养。 13.下班前，必须彻底检查水、电、灭菌器阀门和门窗关闭情况，确保供应 室安全。 三十、供应室消毒隔离制度 1供应室要严格区分污染区、清洁区和无菌区，并有明显标记。 2有菌物品与无菌物品严格区分放置，设污染物回收和无菌发放两个窗口， 工作程序和行走路线不交叉、不逆行。 3无菌间每日空气消毒净化一次，每月做空气细菌培养一次，并有记录。 4灭菌合格物品应有明显的标记和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。 所有已出无菌间的物品均要重新高压灭菌，方可进无菌间。 5无菌间不得存放任何杂物，非本室人员不得擅自入内，取放无菌物品时 要先洗手戴口罩，更衣换鞋。 6各种敷料制成后须经消毒灭菌后方可使用。 7灭菌器每次使用都要进行化学监测，并有记录，要求灭菌合格率达 I00%。每月做生物学监测一次。每月对无菌物品抽样细菌培养一次，有记录。 8凡传染病或肠道门诊、肝炎门诊使用过的医疗器械等，送人供应室应有 明显的标记固定地点放置，严格管理，单独消毒灭菌处理。 9严禁洗涤非消毒供应中心供应范围的一切物品。 10.下送下收车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。 三十一、供应室清洁卫生制度 1保持供应室室内外环境清洁卫生，各室间每日要进行清洁卫生，每周进 行一次大扫除。 . . 2各区域卫生定人负责，每天定期湿式打扫，及时清除污物，室内无杂物， 地面、水池清洁无垢，物品放置整齐有序。 3坚持室内消毒，根据各房间的工作性质与房间的不同特点，灵活选用消 毒方法，确定消毒时间，适时做消毒效果监测。 4无菌室人员应严格遵守无菌规则，室内门窗及无菌柜要洁净无尘，每天 用消毒液做地面消毒，空气净化1 小时。要定期做空气培养，并保留化验单。 5执行消毒隔离制度，各区物品定位放置，消毒措施有效，避免交叉感染。 6洗涤间各洗涤池，工作完毕将池内外洗刷干净，清洁滤水口杂物，消毒 液消毒池内。 7医疗废物和垃圾分类放置，有明显标志，日产日清。