新生儿感染.ppt

,新生儿感染 郑州大学第一附属医院 高铁铮 教授,新生儿感染,本讲座从以下几个方面进行阐述: 概述 新生儿细菌感染 新生儿病毒感染 新生儿其他感染,2-108,概述,概述 新生儿感染特别是全身感染（Systemic infection）和败血症（Sepsis）是新生儿疾病中防治的重点，应引起重视。,3-108,概述,各种致病微生物 （细菌、病毒等） 新生儿 （围生期） 炎症性疾病 （全身炎症、败血症） 全身炎症反应 器官功能损伤,4-108,概述,1、发病情况 早年上海调查： 3517例新生儿，总发病率为171，其中感染性疾 病90，居首位。 近年中国医大第二临床学院报告： 11769例新生儿疾病构成及死亡原因，感染性疾病 均居前3位，仅次于窒息及早产儿。,5-108,概述,2、新生儿特别是早产儿、极低出生体重儿之所以容易发 生感染是与其防御机制不成熟有密切关系。 （1）、屏障功能差 皮肤粘膜屏障功能较差 皮肤含水量高，PH值高有利于细菌繁殖 表皮角化不良，胶原纤维排列疏松，完整性易被破坏 汗腺发育差，汗液少，有利细菌生长繁殖 粘膜娇嫩，易破损，呼吸道消化道防御功能不全（纤 毛运动、腺体分泌）,6-108,概述,胃酸少酸度低，胆汁中胆酸少，均对杀菌不利 脐残端是一个暴露的伤口，离较粗血管较近，细菌易 侵入 血脑屏障功能不全 淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用,7-108,概述,（2）、免疫功能不足 非特异性免疫功能不足 血清中补体、备解素及溶菌酶含量均低于成人 中性粒细胞库及其前身容易耗尽，不能产生及释放足 够的中性粒细胞迅速地至严重感染部位 单核吞噬细胞系统的吞噬作用较差，趋化作用不足 自然杀伤（NK）细胞活性低下,8-108,概述,特异性免疫功能不足 只有IgG能通过胎盘，在妊娠后期尤其是34周后才速 增，故胎龄越小，血中IgG水平越低 IgM、IgA不能通过胎盘从母体获得，故新生儿缺乏 新生儿T细胞对特异性外来抗原应答，对霉菌、病毒 及细胞内寄生的细菌（结核、麻风、伤寒）易感性 高，且较难肃清（胎内感染风疹病毒可存活数月以 上） T细胞反应速度慢，产生各种淋巴因子及干扰素不足,9-108,新生儿细菌感染,新生儿细菌感染 1、病原菌 细菌感染是新生儿获得性感染的主要病原，其中典 型细菌感染占主要地位，非典型菌包括衣原体、支原体、 军团菌感染仅限于个别报告。,10-108,新生儿细菌感染,典型细菌感染按感染部位及性质而不同 全身性感染：以葡萄球菌多见，其次为大肠杆菌，在 美国则以GBS最多，其次为大肠杆菌、克雷伯菌、葡 萄球菌等 肺炎病原菌按感染时间及途径而异 产时感染与母亲产道菌群有关：国内大肠杆菌最多， 美国GBS 产后国内金葡菌常见，还有绿脓假单胞菌、变形杆 菌、克雷伯菌等。国外还有黄杆菌、粘质沙雷菌、百 日咳杆菌等,11-108,新生儿细菌感染,腹泻以EPEC、ETEC最为常见。沙门菌中以鼠伤寒菌常见 尿路感染多数为大肠杆菌，其次为克雷伯菌、绿脓假单 胞菌、变形杆菌。阳性球菌中多为肠球菌、葡萄球菌 皮肤化脓性感染以金葡菌、表葡菌为主，其次为链球菌,12-108,新生儿细菌感染,新生儿感染的菌群变迁 近年来，由于抗生素的广泛应用，新生儿感染的病原 菌随着年代的不同而在不断地变迁 在发达国家70-90年代初，一直以G+细菌为主，特别是 GBS，但到了90年代末期发生了很大的改变，其中GBS 由5.9明显下降到1.7，而G-杆菌，特别是E.CoLi 则从3.2上升到6.8,13-108,新生儿细菌感染,在国内也有类似的变化：重庆医大儿童医院分析12年内分离出的病原菌2244株，院外感染以G+球菌为主，前3位是表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌及大肠埃希菌；院内感染以G-杆菌为主，前3位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌。哈尔滨儿童医院分析了19992001年413例新生儿败血症，并与10年前572例进行比较，结果显示凝固酶阴性的葡萄球菌检出构成比原来的28.9上升到64，肠球菌属和链球菌属的感染率有上升，而金葡菌及大肠埃希菌感染率有下降。,14-108,新生儿细菌感染,浙江大学儿童医院总结了19912000新生儿败血症病原菌检出率，凝固酶阴性的葡萄球菌由15.8上升到74.4，而金葡萄由34.4下降到5.3。复旦大学儿科医院也总结了19992000年新生儿下呼吸道医院内感染病例的病原学，78.1为G-杆菌，其中依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌。,15-108,新生儿细菌感染,发生这些变化的原因与多种因素有关： 抗生素的广泛应用 母亲产道定植的常驻菌丛发生变化，如发达国家在90 年代初、中期推行的对母亲产道常驻菌如GBS等的筛 查和产时预防性应用抗生素等措施，使GBS发病率明 显减少 侵入性检查及各种抢救措施的应用所带来的机会感染 增多 新生儿尤其是早产儿抢救成功率的提高，院内感染已 成为日益突出的问题，克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜 绿假单胞菌、肠球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌以及念 珠菌等的感染率明显增多,16-108,新生儿细菌感染,2、高危因素： 母亲产时发热或者有尿路感染 反复阴道检查 破膜时间过长（破膜18h在新生儿败血症中占79） 早产儿和低出体重儿1000g新生儿败血症发生率比 2500g新生儿大26倍 羊水具有臭味或新生儿有不良气味者。34周有胎粪 污染羊水者 血管内插管时间过长和各种侵入性检查 经验性联合应用多种抗生素的增多,17-108,新生儿细菌感染,3、感染途径： 产前感染，通过胎盘血行感染胎儿导致新生儿细菌感 染者，可见于李斯特菌、结核杆菌、梅毒螺旋体等 产时感染，胎膜早破，产程过长有利于细菌侵入宫内， 胎儿在宫内或产道吸入了污染的羊水或阴道血性分泌 物；细菌上行通过胎盘血行再感染胎儿；急产或产时 消毒不严，细菌从受损皮肤或粘膜侵入血循环；淋菌 性结膜炎及衣原体、支原体均系通过产道时直接感染 产后感染，主要通过病损的皮肤粘膜及脐带残端感染； 亦可通过呼吸道、消化道的侵入；医源性感染如污染 的诊疗用品（各种导管、插管、雾化器、水槽、暖箱 内水箱中的水等）,18-108,新生儿细菌感染,4、诊断： 病史： 孕母孕晚期有细菌性感染 分娩时有宫内窘迫。胎膜早破或产程延长，难产尤其 有皮肤损伤或经插管抢救者 一般表现较差如面色不够红润、反应低下、哭声减 弱、少哭、吸吮无力等,19-108,新生儿细菌感染,体征： 皮肤、粘膜、脐部或肺部有感染的表现 黄疸加重或黄疸消退又出现或突然加重者 发热或体温不升,20-108,新生儿细菌感染,辅助检查 各种感染液的涂片镜检：包括各种脓液、炎性渗出 液、尿液、胃液、外耳道液、气管吸取物、穿刺抽出 液、血浆白细胞层的检验。均可立即报告，对选用药 物很有帮助 周围血象，WBC增高，分类中性增高，核左移，或 WBC5×109/L，中性粒细胞中如杆状核20也提示细 菌感染 血培养，应在应用抗生素前取周围血作培养。有条件 者应同时作L型细菌及厌氧菌培养,21-108,新生儿细菌感染,白细胞层涂片检查 其他培养及涂片镜检：深部脓液、穿刺液、脑脊液等 分子生物学技术的应用，包括限制性核酸内切酶谱分 析，聚合酶链反应（PCR）等 5、治疗： 消灭病原菌 抗菌药物的应用及指征见表1,22-108,表1 新生儿常用抗菌药物剂量表,23-108,新生儿细菌感染,支持疗法 可输鲜血、血浆、静注丙球 对症疗法 保暖、维持水电解质平衡、补充热卡 处理局部病灶 镇静止惊，有脑水肿时可予20甘露醇，速尿或氟美 松 发生高胆红素血症时及时进行光疗或输白蛋白,24-108,新生儿细菌感染,有呼吸困难缺氧时立即给予吸氧，并酌情使用沐舒坦 等 有心功能不全时可应用西地兰或地高辛 有中毒性休克时需在纠正血容量的基础上酌情采用扩 血管药物如：山莨菪碱（654-2），每次0.51mg/kg 静注；酚妥拉明，每次0.51mg/kg静滴或静注；多巴 胺，每分钟520ug/kg速度静滴 有DIC时，根据病情应用肝素治疗，每次用量1 1.5mg/kg每6h一次静注或静滴，以后酌情减少次数至 停用，一般疗程35天。,25-108,新生儿细菌感染,新生儿败血症诊疗 定义：新生儿败血症（neonatal sepsis或septicemia） 过去一直特指致病菌进入新生儿血液循环内并生长 繁殖而造成全身各系统中毒表现。 但广义的败血症将真菌、病毒、原虫均已列入病原体 （15及16版Nelson儿科教科书及主要高等医学院校5年制7 年制教材） 在国内制定的新生儿诊疗方案中仍是指新生儿细菌性 败血症（neonatal bacterial sepsis）。,26-108,新生儿细菌感染,一、诊断 （一）、易感因素: 1、母亲的病史 母妊娠及产时感染史，产道特殊细菌定 植（B组溶血性链球菌、淋球菌）。 2、产科因素 胎膜早破，产程延长，羊水混浊或发臭， 接生消毒不严，产前产时侵入性检查。 3、胎儿或新生儿因素 宫内窘迫 早产儿小于胎龄儿气 管插管，对新生儿的不良行为，如擦马牙，挤乳房， 挤痈疖，皮肤感染，脐部感染等。,27-108,新生儿细菌感染,（二）、病原菌 我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主 早产儿长期动静脉置管者以凝固酶阴性的葡萄球菌为 主 有皮肤化脓性感染者以金葡菌为主 产前或产时感染以大肠埃希菌为主的G-菌较常见。气 管插管如机械通气，患儿以G-菌绿脓杆菌，肺炎克雷白杆 菌，沙雷菌等多见。,28-108,新生儿细菌感染,（三）、临床表现 1、全身表现 （1）、体温 可有发热或低体温 （2）、少吃少哭少动，面色欠佳，四肢凉，体重不增或 增长缓慢 （3）、黄疸 （4）、休克表现 四肢凉，花斑，股动脉搏动减弱，毛 细血管充盈时间延长，血压降低，严重时可有DIC,29-108,新生儿细菌感染,2、各系统表现 （1）、皮肤、粘膜、硬肿症、皮下坏疽、脓疱疮、脐周 或其他部位蜂窝织炎、甲床感染、皮肤瘀斑、瘀点。 （2）、消化系统：厌食，腹胀，呕吐，腹泻。严重者可 出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎，肝脾肿大。 （3）、呼吸系统：气促发绀，呼吸不规则或呼吸暂停。 （4）、中枢神经系统：易合并化脑，表现嗜睡，激惹， 惊厥，前囟张力及四肢肌张力增高。 （5）、心血管系统：感染性心内膜炎，感染性休克。 （6）、血液系统：可合并血小板减少，出血倾向。 （7）、泌尿系统感染。 （8）、其他：骨关节化脓性炎症，骨髓炎及深部脓肿。,30-108,新生儿细菌感染,（四）、实验室检查 1、细菌学检查 （1）、细菌培养：尽量在应用抗生素前，严格消毒下采 血做血培养多次，除一般培养外，应酌情做厌氧菌，L型 细菌培养，感染病灶及其他体液培养，或涂片G染色找多 核细胞及胞内细菌。 （2）、病原菌抗原及DNA检测,31-108,新生儿细菌感染,2、非特异性检查 （1）、白细胞计数：出生12h后采血结果较为可靠，WBC 减少（5×109/L）或增多（3d者25×109/L； 3d者20×109/L） （2）、白细胞分类：杆状核白细胞/中性粒细胞（I/T） 0.16 （3）、CRP.PCT（血清前降钙素）或IL-6（白介素6）测定 （4）、PLT100×109/L （5）、ESR15mm/1h,32-108,新生儿细菌感染,（五）、诊断标准 1、确定诊断 具有临床表现并符合下列任一条 （1）、血培养或无菌体腔内培养出致病菌 （2）、血培养出条件致病菌，则必须与另次（份）血或 无菌体腔内或导管头培养出同种细菌 2、临床诊断 具有临床表现且具备以下任一条： （1）、非特异性检查2条， （2）、血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。,33-108,新生儿细菌感染,二、治疗 （一）、抗菌药物应用 1、一般原则 （1）、临床诊断败血症，在使用抗生素前收集各种标本 后，即及时使用抗生素。 （2）、根据病原菌可能来源初步判断病原菌种。病原菌 未明确前可选用针对G+菌和G-菌的抗生素，可先用两种抗 生素，但应掌握不同地区不同时期有不同优势菌及耐药菌， 经验性地选用抗生素。 （3）、一旦有药敏结果应作相应调整。 （4）、一般采用静脉注射，疗程1014d。,34-108,新生儿细菌感染,2、主要针对G+菌的抗生素 （1）、青霉素与青霉素类：如为链球菌属，首选青霉素G，对葡萄球菌包括金葡菌，宜用耐酶青霉素（苯唑西林，氯唑西林等）。 （2）、头孢菌素：第一代头孢唑啉主要针对G+菌，第二代中常用头孢呋辛，第三代对G+及G-菌均有效（头孢噻肟，头孢哌酮，头孢他定，头孢曲松）。 （3）、万古霉素：作为二线抗G+菌抗生素，主要针对耐甲氧西林葡萄球菌。,35-108,新生儿细菌感染,3、主要针对G-菌的抗生素 （1）、第三代头孢菌素：对肠道杆菌最低抑菌浓度低， 极易进入脑脊液，常用于G-菌引起的败血症和化脑。但对 金葡菌，李斯特杆菌作用较弱，对肠球菌完全耐药。 常用：头孢噻肟，头孢哌酮（不易进入脑脊液），头 孢他啶（常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑），头孢曲松 （可作为新生儿化脑的首选，但新生儿黄疸时慎用）。 （2）、哌拉西林：对G-菌及GBS均敏感，易进入脑脊液。 （3）、氨苄西林：对大肠杆菌耐药率太高。 （4）、氨基糖甙类：因对新生儿易造成耳毒性，肾毒性， 不作为首选。 （5）、氨曲南：为单环-内酰氨类，对G-菌作用强，- 内酰胺酶稳定，不良反应少。,36-108,新生儿细菌感染,4、针对厌氧菌：甲硝唑。 5、其他广谱抗生素： （1）、亚胺培南+西司他丁 新型-内酰胺类抗生素，对 绝大多数G+ 和G-菌有强大杀菌作用，但不易通过血 脑屏障。 （2）、帕尼培南十倍他半隆 （3）、环丙沙星：为第三代喹诺酮类药物，对G-菌作用强。 （4）、头孢吡肟：为第四代头孢菌类抗菌谱广。对G+ 和 G-菌均敏感。,37-108,新生儿细菌感染,（二）、清除感染灶。 脐炎局部用3过氧化氢，2碘酒及75%酒精消毒， 每日23次。皮肤感染灶可涂抗菌软膏。 口腔粘膜亦可用3过氧化氢或0.10.3雷佛诺尔 洗口腔每日2次 （三）、保持机体内外环境的稳定。 如注意保暖、供氧、纠正酸碱平衡失调、维持营养电 解质平衡及血循环稳定等。 （四）、增加免疫功能及其他疗法 早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋白（1V1G） 200600mg/kg，每日1次，35天。严重感染者尚可行换 血疗法。,38-108,新生儿病毒感染,新生儿病毒感染 病原：新生儿病毒感染主要由先天性（宫内）感染或 母亲垂直传播造成。 其病原70年代起沿用TORCH T 指弓形虫（Toxoplasma） R 指风疹病毒（Rubella） C 指巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV） H 指单纯疱疹病毒（Herpes Simplex virus） O 指其他 （others）,39-108,新生儿病毒感染,随着病原学检测的发展已扩展为CROTCHS,其意义为不 仅将其中的CMV，这一主要感染性病毒的地位予以明确， 还包括TORCH及其他病毒，如肠道病毒中的柯萨奇病毒， 梅毒螺旋体，呼吸道合胞病毒，乙型和其他肝炎病毒，人 类微小病毒B19，甚至人类免疫缺陷病毒等,40-108,新生儿病毒感染,柯萨奇病毒（Coxsackie virus） 呼吸道合胞病毒（Respiratory cyncytial virus,RSV） 乙肝病毒（Hepatitis B virus） 人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus,HIV） 梅毒螺旋体（Syphilis freponema pallidum） 人类微小病毒B19(Human paroovirus B19,HPVB19) 因此临床诊断与研究不能局限在TORCH病原。,41-108,新生儿病毒感染,感染途径： 1、宫内感染，可发生于妊娠各个时期，通过以下途径： 孕母病毒血症，经胎盘血流胎儿 子宫内膜炎和/或附件感染，胎盘病毒炎症，病毒在 局部复制繁殖，而后经血流、淋巴循环或污染了羊水感 染胎儿 阴道病毒上行感染，尤其在早期破膜后。,42-108,新生儿病毒感染,2、经产道分娩时感染，孕母产道带有病毒，污染了产道 分泌物，胎儿经产道娩出时或有宫内窘迫时易吞入污染的 分泌物或带病毒产母的血而受染。 3、生后感染，通过奶母及护理人员的手、飞沫、用具、 衣物、乳汁或与病人接触或医源性（输血）等受染，与携 带病毒母亲密切接触。,43-108,新生儿病毒感染,（附）加深对母婴传播性疾病的认识 指病原体从母亲传给其子女，从而使其发生感染而致 病。 较常见的病原体和传播方式：,44-108,新生儿病毒感染,一、出生前传播，即先天感染或宫内感染 1、经胎盘传播 多为病毒如CMV、RV、HBV、HCV、HIV人类微小病毒B19， 非脊髓炎肠道病毒（柯萨奇病毒和埃可病毒）细菌。李斯 特菌、结核杆菌、梅毒螺旋体 寄生虫 弓形虫、疟原虫 目前我国：先天性CMV感染是最常见的宫内感染，也 是造成脑损伤和听力障碍的主要危害。,45-108,新生儿病毒感染,2、上行感染 阴道子宫细微破口进入羊水感染胎儿 病原体 新生儿娩出时经产道感染 HSV-2 、GBS 、E.Coli、 HBV,46-108,新生儿病毒感染,二、母乳传播 可传播 CMV、HBV、HCV、HIV 母患化脓性乳腺炎，病原菌通过乳汁 婴儿 乳头上污染细菌、真菌通过婴儿吸吮感染 三、生后接触传播,47-108,新生儿病毒感染,四、重视非生物原类致病因子的母婴传播 许多非生物原类致病因子如各种有毒化学物，包括有 机物、重金属和药物等，同样可以从母体传播给婴儿，使 胎儿和婴儿患病。 母亲在妊娠期吸收入体的毒物或怀孕期在体内蓄积的 毒物都可通过胎盘传播给正在发育中的胎儿，引起死胎、 早产、畸形和先天性缺陷。 如有机溶剂乙二醇醚和甲苯可引起流产和缺陷；重金 属铅和甲基汞可引起婴儿出生后中枢神经系统发育迟缓， 流产，早产。不少治疗感冒的药物常含有对乙酰氨基酚， 动物实验结果可造成胎儿肾损伤、肾衰，先天性白内障。 有些毒物、药物还可以从母乳传播。,48-108,新生儿病毒感染,诊断： 1、病史，有以下病史者应考虑病毒感染的可能 孕母孕期有病毒感染 分娩时胎膜早破，宫内窘迫吸入 孕母或家中成员为病毒携带者，如乙肝病毒、孕母产 道巨细胞病毒，疱疹病毒筛查阳性者或产道有疱疹病史者 有输血史者,49-108,新生儿病毒感染,2、临床表现 许多病毒可引起同样临床表现，有全身及局部感染的 症状。 宫内感染者可有流产，死胎，早产及宫内发育迟缓。 全身症状及类似败血症，如发热，黄疸，肝脾肿大 按某一病毒的趋向性而突出某一器官或系统的症状， 如间质性肺炎，心肌炎，脉络膜视网膜炎，肝炎，先 天性心脏病。 局部症状如小眼球，白内障，青光眼，小头，小下颌 等畸形，皮肤疱疹，斑丘疹等。,50-108,新生儿病毒感染,3、辅助检查 病毒分离：可从尿，唾液，脑脊液，疱疹的疱疹液分 离出病毒。 分子生物学技术的应用： （1）、DNA杂交技术诊断CMV感染 （2）、PCR技术诊断CMV肝炎及早孕妇女CMV的普查。 血清学检测，用间接荧光试验或酶联免疫吸附试验检 测患儿血中特异性IgM和IgG，IgM对诊断先天性感染 有价值。特异性IgG阳性应随访检测，如滴度增高2倍 或以上亦有诊断价值。,51-108,新生儿病毒感染,治疗： 一般治疗 对症治疗，加强护理 免疫球蛋白的应用 伴细菌感染时酌情选用抗生素 抗病毒治疗（略）,52-108,新生儿病毒感染,巨细胞包涵体病 （Cytomegalic inclusion disease,CID） 是由CMV感染后引起全身多个器官损害出现临床症状。 HCMV（human cytomegalovirus） 属疱疹病毒亚科，为 DNA病毒，传播途径包括水平传播和垂直传播。,53-108,新生儿病毒感染,新生儿CMV感染主要是母婴传播。我国是HCMV感染的 高发地区，一般人群抗体阳性率为8696，孕妇为 95左右。 母孕传播方式有以下3种： 1、宫内传播,即病毒经胎盘传播，可发生于妊娠期内任何 时期。 2、经产道传播。 3、经母乳传播，我国母乳排毒率为13.318.2。,54-108,新生儿病毒感染,病原学诊断方法 1、病毒分离 2、HCMV标致物检测： （1）、用光镜直接在标本中寻找典型病毒细胞和包涵体 （2）、电镜检查病毒颗粒 （3）、免疫标记技术检测病毒抗原 （4）、分子杂交法或PCR法检测HCMV DNA或HCMV mRNA 3、特异性抗体检测，抗HCMV IgM 和IgG,55-108,新生儿病毒感染,婴儿不同时期HCMV感染的诊断依据 1、先天感染，宫内传播获得，产后2周内从新生儿体液中 找到活动性HCMV感染的证据。 2、围生期感染，生后312周内证实有活动性HCMV感染的 证据，主要经产道或母乳获得感染，或生后不久多次 输血引起。 3、生后感染，出生12周后开始排病毒或证实有活动性 HCMV感染的证据，主要经水平传播。,56-108,新生儿病毒感染,婴儿不同时期HCMV感染的诊断依据 1、先天感染，宫内传播获得，产后2周内从新生儿体液中 找到活动性HCMV感染的证据。 2、围生期感染，生后312周内证实有活动性HCMV感染的 证据，主要经产道或母乳获得感染，或生后不久多次 输血引起。 3、生后感染，出生12周后开始排病毒或证实有活动性 HCMV感染的证据，主要经水平传播。,57-108,新生儿病毒感染,临床特点： 1、症状感染或亚临床感染，1015可发生后遗症。晚 发性感觉性耳聋。 脑功能障碍智力障碍或行为异常。 2、症状性先天感染，约510有临床症状。 多系统多器官受损，黄疸肝脾肿大最为常见。血小板减少，小头畸形，脑钙化，视网膜脉络膜炎，视神经萎缩，外围血异淋增多，脑脊液蛋白增高，血清肝酶增高，感觉神经性耳聋，神经肌肉功能障碍。（肌张力低下，瘫痪和癫痫发作） 致畸、腹股沟疝，腭裂，胆管闭锁，心血管畸形，多囊肾等。,58-108,新生儿病毒感染,3、症状性围生期及生后感染 肝炎 肺炎 输血后综合征 可有发热 黄疸 肝脾大 溶贫 血 小板减少 淋巴细胞和异淋增多 后遗症,59-108,新生儿病毒感染,治疗 1、抗病毒治疗 应用于儿童的药物主要有两种： 更昔洛韦（ganciclovir,GCV） 磷甲酸（foscanet,PFA） GCV 诱导治疗 5mg/kg q12h,维持23周 维持治疗 5mg/kg Q.d×57天 GCV+HCMV-Ig 联合治疗，可取得良好疗效 PFA 诱导治疗 60mg/kg Q8h 连用23周，亦可与GCV 联合治疗。 2、对症治疗,60-108,新生儿病毒感染,小儿HIV感染和AIDS的诊断与治疗 AIDS（acquired immunodeficiency syndrome）是由 人类免疫缺陷病毒（HIV-humman immudeficiency virus）感染所致的一种传播迅速、病死率极高的恶性传染病。 HIV感染流行现状 1981年世界首例报道，目前全球AIDS患者和HIV携带 者已达4200万例，其中15岁以下儿童250万例。2003年全 球有300万例死于AIDS，另有500万例新感染者。全世界平 均每天有1.4万新感染者，8000多例死于AIDS。,61-108,新生儿病毒感染,我国自2001年以来已进入AIDS发病和死亡高峰。现有 HIV感染者约84万例，其中AIDS患者约8万例。尽管成人感 染率不到0.1，但病情已波及31个省，且感染例数呈逐 年上升趋势。 随着孕期妇女HIV感染率的增加，母婴传播的比例在 逐年增长，儿童AIDS的发生率逐年增高。据估计，全球每 年有240万感染HIV的妇女生育婴儿，造成每年60万新生儿 感染HIV，并使全球新生儿死亡率增加了75。,62-108,新生儿病毒感染,小儿HIV的传播途径主要为母婴传播 人体感染HIV后，HIV主要存在于体液中，如血液，精 液，阴道分泌液，乳液，唾液，泪液，尿液，汗液和痰液 等。有传播意义的是血液，精液，阴道分泌液，乳液。 l HIV传播必须同时具备3个条件： 有大量病毒从体内排出。 排出的病毒要经过一定方式传递给他人。 有足量的病毒进入体内。,63-108,新生儿病毒感染,l 常见的传播途径有： l 性传播。 血液传播。 母婴传播。 l 在我国通过共用针具注射毒品，既往有偿采供血和无 保护性性行为传播。 l 母婴传播中父母双方或一方感染HIV都可使无辜的婴 儿受感染。但母婴传播是目前儿童感染HIV的主要传播 途径。全球儿童感染者中通过母婴传播的占90以上， 也有不少儿童从污染的血液制品、异性接触、静脉吸 毒等途径感染。,64-108,新生儿病毒感染,l在妊娠（主要是后期）分娩或哺乳过程中均可能传播 HIV。婴儿从HIV感染的母亲处获得这种病毒的风险， 在发达国家为1525，发展中国家为则2535。 l母婴传播的特点： 宫内感染：母亲血液中HIV通过胎盘直接到达胎儿体内， 感染多呈弥散性，多发生在妊娠晚期。 分娩时产道感染：40HIV阳性孕妇的宫颈分泌物中可 检测到HIV，破膜到胎儿娩出超过4h， HIV感染率高。 产后感染：当婴儿吸吮乳汁时，可感染HIV。,65-108,新生儿病毒感染,l影响母婴传播的因素： 1、母体HIV载量越高越易将HIV传给婴儿。 2、产程越长，感染的危险越大。 3、双胎时第一胎感染大于第二胎，阴道产感染率大于 择期剖宫产。 4、营养缺乏可影响粘膜的完整性，增加感染。 5、同时合并感染。 6、母乳喂养。 7、早产儿和低出生体重儿。,66-108,新生儿病毒感染,小儿HIV感染和AIDS的临床表现及诊断 l需结合流行病史，临床表现和实验室检查进行综合分 析。 l包括无症状HIV感染和AIDS两期，即HIV感染患儿和 AIDS患儿。 lHIV抗体检测是诊断的主要依据之一。,67-108,新生儿病毒感染,l小儿无症状HIV感染的诊断： 1）、流行病学史，系HIV感染母亲所生的婴儿，或有输 入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品史。 2）、无任何临床症状和体征。 3）、实验室检查：18个月，HIV抗体阳性，经确认试 验证实者；患儿血浆中HIVRNA阳性。 确诊标准： 18个月小儿，具有相关流行病学史实验室检查任何一 项阳性可确诊。 18个月，具有相关流行病学史，2次不同时期的血浆 样本HIVRNA阳性可确诊。,68-108,新生儿病毒感染,l小儿AIDS： 1）、临床表现： 不明原因的持续性全身淋巴结肿大（直径1CM） 肝脏肿大，腮腺炎。 不明原因的持续发热超过1个月。 慢性反复发作性腹泻。 生长发育迟缓，体重下降明显。 迁延难愈的间质性肺炎和口腔霉菌感染。 常发生各种机会感染。,69-108,新生儿病毒感染,2）与成人相比小儿AIDS的特点： HIV感染后，潜伏期短，起病较急，进展快。 偏离正常生长曲线的生长停滞，65%以上表现为 生长发育异常，感染越早表现越严重。 易发生反复细菌感染，特别是对多糖荚膜菌更易 感染。 慢性腮腺炎，腮腺肿大和淋巴细胞性间质性肺炎 常见。 婴幼儿易发生脑病综合征，且发病早，进展快， 预后差。,70-108,新生儿病毒感染,3）诊断 流行病学史 临床表现 实验室检查 HIV抗体阳性并经确认试验证实，或血浆中HIVRNA阳性 外围血T淋巴细胞总数减少，CD4+T细胞占淋巴细胞百分 比减少（25甚或15）。 确诊标准： 具有1项或多项临床表现 18个月HIV抗体阳性（经确认试验证实）或HIVRNA阳性 18个月，2次不同时间的样本HIVRNA阳性 CD4+T细胞总数和百分比降低,71-108,新生儿病毒感染,处理原则： 1)HIV感染和（或）AIDS初筛实验发现的HIV抗体阳性标 本应尽快送确认实验室确诊，在确诊之前不得通知患 儿家长。 2)经确认实验室确认的阳性抗体报告应按传染病制度报 告，并且原则上只能通知患儿家长，确认报告属于个 人隐私，不得泄露。 3)从事AIDS诊断、检验、治疗和护理的医护人员，不得 将HIV感染和（或）AIDS患儿及家长姓名住址等个人 情况公布或传播，防止社会歧视。,72-108,新生儿病毒感染,4)患儿及家长不应受歧视，应享有公民依法享有的权利 和社会福利。 5)对HIV感染和（或）AIDS孕妇，应劝其终止妊娠，或采 取措施阻断母婴传播。 6)对已出现症状或CD4+T细胞明显减少，或血浆HIV-RNA载 量高的患儿应积极治疗。 7)按照目前政府有关政策法规，HIV感染和（或）AIDS患 儿主要应在社区接受管理。已确诊的AIDS患儿应转入 当地指定医院接受治疗。 8)HIV感染和（或）AIDS患儿不得捐助血液、器官、组织 或细胞。,73-108,新生儿病毒感染,治疗 1、现有治疗方法： 抗HIV治疗 预防和治疗机会感染 调节机体免疫功能 支持疗法 心理关怀,74-108,新生儿病毒感染,2、抗HIV治疗 抗HIV药物可使病毒负荷减少，CD4+T淋巴细胞增多，从而延缓AIDS发病，改善生活质量并延长生命。 所有抗逆转录病毒药物均可用于儿童病例，其使用指征为： 具有HIV感染的临床症状。 CD4+T细胞绝对数或百分比下降，达到中度或严重免疫抑制。 年龄在1岁以内的患儿，无论其临床，免疫学或病毒负荷状况如 何均应治疗。 年龄大于1岁的患儿，应严密监测其临床，免疫学和病毒负菏状 况。一旦发现以下情况即开始治疗：HIV-RNA复制物数量极高或 进行性增高，HIV-RNA10000（bDNA法）或20000（RT-PCR 法）；CD4+ 细胞绝对数或百分比很快下降，达到中等免疫学抑 制；出现临床症状。,75-108,新生儿病毒感染,3、抗HIV药物，可分3类： 核苷酸类逆转录酶抑制剂如齐多夫定（ZDV或AZT）拉 米夫定（3TC，Epivir）等。 非核苷酸类逆转酶抑制剂如Nevirapine（维乐命、 NVP）。 蛋白酶抑制剂如依地那韦（indinavir），Nelfinavir， Saquinavir及Ritonavir等。,76-108,新生儿病毒感染,4治疗方案 目前国际上趋向联合治疗（鸡尾酒疗法） 主要应用核苷类药物和蛋白酶抑制剂联合治疗。 常用的用药组合有： IndinavirZDV3TC RitonavirZDV3TC NelfinavirSaquinavirZDV3TC 上述药物对淋巴结和神经组织内的病毒难以清除，一 旦感染HIV需终生服药，且这些药物价格昂贵，毒副作用 较大。,77-108,新生儿病毒感染,预防： 在现阶段，预防AIDS最现实有效的办法是针对其传播 途径，通过健康教育和咨询来规范和改变人们的行为。通 过规范行为来阻断HIV经性、血液途径和经母婴传播，在 医疗卫生机构规范各项有关操作防止医源性传播并做好自 身保护。,78-108,新生儿病毒感染,在小儿主要是如何防止母婴传播。可供选择的策略有： 1、保护育龄妇女免受HIV感染。 2、提供计划生育服务。 3、对于希望生育的HIV阳性妇女来说可采取给予母亲抗 逆转录病毒药物治疗和婴儿的替代喂养。,79-108,新生儿病毒感染,预防和控制母婴传播的具体措施: 1、扩大防治知识的覆盖面及普及程度,提倡安全性行为, 广泛提供能被接受的自愿咨询和检测服务。 2、防治性传播疾病有利于控制HIV感染和AIDS的流行。 3、改善妇女营养，预防贫血，治疗感染，预防孕期和 产后出血，减少不必要的输血。 4、已感染HIV的妇女应避免怀孕，如果怀孕需要在孕期 使用ZDV或同类药物治疗，分娩采用择期剖宫产方式。,80-108,新生儿病毒感染,5、反对对HIV感染者的侮辱和歧视，使患病的母亲得到 及时的检测和治疗。 6、患病的母亲需要采取替代喂养。 7、分娩后为新生儿提供早期HIV诊断，定期检查治疗。 8、母亲产前口服IDV每次100mg 5次/天,连服6周。婴儿 出生后口服IDV 4mg/(kg.次)，2次/天,共7天。,81-108,新生儿病毒感染,先天性风疹综合征 （Congenital rubella syndrome） 风疹是一种轻微的小儿传染病，表现为轻度上感，全 身皮肤斑丘疹，耳后枕后淋巴结肿大，孕妇在妊娠早 期患风疹，风疹病毒可通过胎盘感染给胎儿。,82-108,新生儿病毒感染,常见的由风疹病毒感染所致的畸形有： 1、先天性心脏病 2、眼：白内障、青光眼、小眼球、视网膜黑色素斑 3、耳聋 4、发育异常，宫内发育迟缓，小于胎龄儿 5、中枢神经系统：头小畸形，软脑膜炎脑炎，病儿智力、 行为及运动障碍 6、骨胳生长障碍 7、血小板减少,83-108,新生儿病毒感染,目前先天性风疹无特殊治疗方法，主要是对症治疗。 关键是防止孕妇在妊娠期内，尤其是在妊娠早期发生 风疹病毒感染，已感染者可考虑作人工流产，或肌注胎盘 球蛋白。 实行减毒活疫苗接种，凡年龄为15个月至12岁男女小 儿均一律注射减毒活疫苗，未婚青年女性未患过风疹，也 未接种过风疹疫苗者，均应进行补种。,84-108,新生儿病毒感染,新生儿乙肝的母婴传播及防治 乙肝是全球性的公共卫生问题。全球HBV慢性携带者 约有3.5亿。我国是乙肝的高发地区。HBV在人群中的感染 率高达60%，HBsAg携带率也高达1015%。,85-108,新生儿病毒感染,（一）、母婴传播是新生儿乙肝传播的主要途径： 由于我国已有严格的献血、输血及血液制品使用条例 和一次性医疗用具的全面推广，使水平传播途径获得有效 控制。HBV的垂直传播已成为传播的主要途径。据估计在 HBV感染者中由母婴传播所致者超过60%。美国每年出生的 婴儿中约有1.92.2万婴儿的母亲是HBsAg阳性者。而亚 洲HBV感染者中估计有3050%是通过母婴传播。,86-108,新生儿病毒感染,母婴传播方式： 母急性或持续性病毒血症时，病毒可经胎盘传给胎儿，其机率在第一，二个3个月约5%，后3个月及近分娩时是2576%。与胎盘的渗漏及宫缩增加有关。 大多数病例是在分娩时由母血传播或胎儿吞咽病毒污染的羊水而受感染。 产后与产母生活上的密切接触，通过唾液、乳汁、大小便等。,87-108,新生儿病毒感染,小儿受染的机会与孕母在分娩时的病毒传染力关系密 切。孕母在乙肝急性期分娩，其胎儿及2个月内的婴 儿6070%受染，母为HBsAg阳性的HBV携带者母婴传 播的发生率在亚洲高达40%50%；母为携带者HBe阳 性而抗HBe阴性者则80%85%的婴儿受染。 母婴传播方式中主要发生在产时和产后。经固相放射 免疫法对HBV感染的母婴配对发现：新生儿胃内容物 HBsAg检测阳性率为95%，乳汁为70%，脐血为50%，羊 水为33%；用PCR法检测HBV-DNA阳性率脐血为42.9%， 母乳为37.5%，母亲唾液为10.7%。,88-108,新生儿病毒感染,（二）、临床表现及诊断： 新生儿出生时多无症状，常在16个月间有慢性抗原 血症及转氨酶的持续轻度增高。 部分病例出现临床症状如黄疸、发热、肝大、食欲欠 佳，而后恢复或呈慢性肝炎经过。 少数呈爆发型经过，黄疸迅速加重，短期内发展到肝 昏迷、出血等肝功衰竭症状，死亡快，预后极差。 诊断 主要依靠病史及临床表现，在乙肝高发区孕母 为HBsAg和/或HBeAg阳性，婴儿出生后有上述临床表 现，通过实验室检查HbsAg.HBeAg及/或抗HBC阳性。