1、实验室风险评估报告目录一、实验室风险评估内容概述1、实验室风险评估工作的组织管理2、风险后果严重性评判标准与描述3、风险发生频度与程度评判标准4,风险控制措施制定的原则5、风险控制措施效果评判标准二、实验室安全相关风险项识别及分析1、生物安全相关风险项识别及分析2、化学品相关风险项识别及分析3、用电安全相关风险项识别及分析4、消防安全相关风险项识别及分析5、f1.然灾害相关风险项识别及分析6、人员健康与人身安全相关风险项识别及分析7、实验室信息系统相关风险项识别及分析8、检验质量（前、中、后）相关风险项识别及分析三、综合评估与结论四、风险识别依据一、实验室风险评估内容概述1、实验室风险评估工作
2、的组织管理由实验室负贡人策划组织各领域部门负责人及有丰富经验的专业人员深入实验室工作流程中每个环节，根据目前的运行状况，针对检验前、中、后的工作流程以及实验室的质量管理活动进行风险评估,评估内容包括实验室生物安全、化学危险品、用电安全、消防安全、自然灾害、实验室检验前、中、后质量安全、人员健康与人身安全和信息系统安全，识别出存在风险的工作环节，同时对其所涉及到的质量和技术风险及严重程度进行评估，并明确所要采取的适当措施。最后汇总整理成本次风险评估报告。所有评估工作均遵循下述评判标准及原则。2、风险后果严重性评判标准与描述危害程度后果描述不重要不造成人员伤害；轻微经济损失：不影响检测质量，略影响
3、TAT:无实验室信息外泄。低度时人m造成轻微伤害，能及时采取救治措施，无远期后遗症：一定程度的经济损失：影响检测质St及TAT,但未造成投诉：无实险室信息外泄.中度对人员造成伤害，需段时期的治疗，但无远期后遗症：经济损失大：影晌检测质量及TAT,投诉至实验室管理层：实验室信息有外泄。高度对人员造成严正伤害，即使治疗后也留有后遗症：经济损失严武；严重影响检测质量及TAT,影响临床诊治工作，投诉至医院甚至上级管理部门：有歪要实险室信息外泄：危害物扩散至实验室外，但未造成本实验室外部门受声。灾难性人员死亡：经济损失非常严揖：极度影响检测质址及TAT,投诉造成不良社会影响，或病人因相应的错误诊治死亡：
4、重要实验室信息外泄并被盗用：危害物扩散至实验室外，并危害本实验室外部门。3、风险发生频度与程度评判标准发生的可能性后果的严重性不至要低度中度高度灾难性几乎确定发生中度中度高度高度高度很可能发生中度中度中度高度高度可能发生低度中度中度高度高度不大可能发生低度低度中度中度高度少发生低度低度中度中度高度4、风险控制措施制定的原则首先考虑消除危险源（如果可行），然后再考虑降低风险，包括降低危害发生的可能性和降低危害严重的程度，最后考虑采用个体防护。5、风险控制措施效果评判标准评级控制措施很好控制措施符合报佳操作规葩，采用明确的标准，储够切实得到落实。高度强调：对风险清除、采用替代方式或工程控制手段。合
5、理有控制措施，但未能时刻得到遵循，可能有不符合最佳操作规范之处。高度强调：管理、防护性设备。不足有部分控制措施或没有，未明确采用相应标准，控制措施中没有强调分等级控制的原则。二、实险室安全相关风险项识别及分析1、生物安全相关风险项识别及分析本实验室涉及的病人标本类型有血液、尿液、粪便、浆膜腔积液、脑脊液、精液、前列腺液、阴道分泌物、关节腔积液及穿刺液等。潜在的病原体主要有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、H1.V、梅毒螺旋体及其它传染性致病菌。在标本的采集、标本实验室外的运输及实验室内部的转运、标本离心、标本检测、标本保存及废弃标本的处理等环节中均可能会造成危害。本次评估具体识别的风险项及相应的控制
6、措施见附表1。风险项风唆子项发生的可能性后果的产血性风险程度控制措施控制措施效果残余风险附表1:生物安全采血患者院内咯染少发生中度中度1.采血工作人员保戴F套、门不及帽子。2.使用安尔确消防采血部位，消毒棉签扔入黄色生物危险垃圾袋.3.使用一次性采血垫，使用过的压脉带统一消毒。4.使用BD次性M空采血系统。很好无t损伤可能发生再度高度1.减少易碎物品（玻璃试管等）的使用.2.锐器废弃物扔入利器盒内线一处埋.3.制定镣器懑外损伤后处理的操作规程，定期培训工作人员。很好低度标本运送中中倒可能发生中度中度1.真空泥血管，2.有生物安全标识的密闭的专用标本运箱容器,3.标本运怆人员的培训制度。很好无气
7、溶股可能发生低度中度1.使用开盖器开盖。2.人工拔去其空管篮子均在透明挡板后进行.很好低度.,i过程中标本澈溢很可能发生中度中度1.工作人员若奘规定及个人防护用具。2.科军内各处装有紧急冲淋/眼器，3.标本裁溢处理工具盒配置.4.工作人员培调制度.合理低度实验室内部环境污染可能发生中度中度1.划分生物危险区、工作区和清洁区,制定各分区的生物安全要求2.工作人员希装规定及个人防护用具.3.定期进行实验室整体清洁和消毒工作.4.每天下班前各岗位人员进行台面和仪甥衣面清洁消毒工作“5.废弃物处理制度.很好低度传染性标本污染社不大可能发生离度中度1.实以室门禁第统.2.有生物安全标识的密闭的专用标本运
8、输容器。3.医疗废介物由1.务员根据医疗废物处理管理程很好无区序.4.废弃物出实够室登记制度.2、化学品相关风险项识别及分析本实验室所用化学品包括腐蚀性化学品（盐酸）和易燃试剂（乙醇、甲醇、乙酸、冰醋酸）。在化学品的保存、转运、使用及废弃化学品的处理等环节中均可能会造成危害。本次评估具体识别的风险项及相应的控制措施见附表2。风险项风险于项发生的可能性后果的严重性风险程度控制措施控制措施效果残余风险误用可能发生中度中度1 .化学危险品瓶上都贴有相应的标识.2 .化学危险品由专人负由申领、保管和处理，双人双银保存。很好无网友2：化学危险品被他人恶意使用少发生度中段1.化学危险品由专人负责申领、保管
9、和处理,双人双领保存.很好无操作过程中溅溢可能发生中度中度1.化学危险品溅溢处理工具盒死说.2.工作人员培训制度。合理低度泄漏少发生中度中度1.化学危险品由专人负费申领、保管和处理.2.实验室安全管理组定期检直育无泄涧，很好无3、用电安全相关风险项识别及分析电气使用方面主要存在两个风险项：触电和停电。触电很少发生，但一旦发生其后果可能是高度甚至灾难性的，因此风险程度为中度至高度。控制措施为：1.所有大型仪器均三相接地，标识明确。2.确保仪器故障维修时禁止带电操作或熟悉电路情况。3.每日下班后工作人员确保关闭所有仪器电源（24小时开机的仪器除外）。4.实验室安全管理小组及医院电工组相关人员对用电
10、安全做年检，检查结果记录在案，存档保存。本实验室用电安全相关风险控制效果很好，无残余风险。停电主要影响检测质量，因此具体评估详见附表3,风险项发生的可能性后果的严重性风险程度拄制措施控制措施效果残余风险冏表3：停电可能发生高度高度1.UP$的使用,实验室环境管理组定期进行UPS维护及检杳，2.停电急预案：铮也发生后尽快保存数期,正常关闭仪器，估计试剂损耗，维护门诊采血大厅秩序。合理低度4、消防安全相关风险项识别及分析因本实验室有使用易燃试剂，有大量电器设备，因此火灾是可能发生的，其后果可以从低度到灾难性，因此风险程度为中度至高度。控制措施为：1.实验室配备手提式灭火器、消防栓、防火卷帘、烟雾报
11、警器、应急灯和逃生指示牌，每年由医院保卫科统一负责检查和更换。2.实验室安全管理小组及医院消防负责人组织开展消防安全宣传教育，每年安排一次消防培训和演练。3.制定易燃试剂的保存管理制度和用电安全的管理制度“4.火灾应急预案：小火及时灭火，无法扑灭时由安全管理小组负责实验室所有人员的安全撤离，并按程序执行火灾上报工作。本实验室消防安全相关风险控制措施效果很好,残余风险低度。5,自然灾害相关风险项识别及分析包括台风、地震、海啸等自然灾害，因上海地理位置相对良好，|1然灾害很少发生，但一旦发生，其后果是比较严重的，甚至是灾难性的，因此风险程度仍为中度至高度。控制措施为：1.对于有预报的灾害性天气，实
12、验室首先遵从市级行政部门制定的防灾措施，做好充分的准备应对灾害，并在可以的情况下（气象部门预测危害性不高时）保证口常工作的进行。2.对于无法预测的自然灾害，一旦发生，由实验室安全小组负贡危险程度的估计，若危险程度高，则由安全小组负责实验室所有人员的及时安全撤离，并按程序执行灾害上报工作。本实验室自然灾害相关风险控制措施效果合理，残余风险低度。6、人员健康与人身安全相关风险项识别及分析风险项主要为工作人员的突然发病及实验室外的意外事故伤害，有可能发生，后果严重性依疾病伤害的严重程度不同和不同人员在实验室中承担工作的市要性不同而异，因此风险程度轻至中度不等。控制措施为：1 .每年进行职工体检、必要
13、时进行过敏史调查、建立人员健康档案。2 .培养能胜任多个常规工作岗位的多面手，对于重要职位的人员做好人员备份和关键岗位人员代理。3、每位员工熟悉职业暴露处置流程，工作中谨小慎微。4、实验室安装玻璃窗、使用门禁系统、安装监控设备、医院配备安保力量，同时管理层不断强化工作人员与患者的沟通技巧，注重服务态度，尽量避免意外伤害的发生。目前本实验室人员健康与人身安全相关风险控制措施效果很好，无残余风险。7、实验室信息系统相关风险项识别及分析实验室信息系统应用于标本信息的管理、检测结果的接收与管理、检验结果的报告、发送与查询等。本次评估具体识别的风险项及相应的控制措施见附表4。用表4：实验室伯恩系统相关风
14、险项识别与分析风险项发生的可能性后果的严重性风险程度控制措施控制措施效果残余风险网络冲突导致网速过慢很可能发生低度中度1.由信息中心工作人员维护院内网，2.紧急预案：”.可能严贞影响TAT,及时联系信理中心，并同时告知病人争取谅解，对于非常紧急的报告，可以手工填写临时报告,等网络恢熨后再换成正式IR告.合理无网络中断少发生中度中度1.由信息中心工作人员维护院内网，2.紧急预案：当发生网络中断时,及时联系信息中心,并同时告知病人争取谏解,对于非常紧急的报告，可以手工埴写临时报告,等网络核复后再换成正式报告.合理低度阿络数据传输错误少发生中度中度实验室1.IS管理员定期对仪器除始数据和传输至US上
15、的数据诳行比对验证。合理低度数据丢失少发生高度中度信息中心有另一台服务器品份US所有信息,年天凌晨34点系统自动备份.很好无实验室信息外泄可能发生海度高度1.所有实验室内工作用计W机均从硬件上禁用光驱、U盘、物做等存储设.或设次administrator管理员权限，由实雅室US很好无管理小组定期检查.2.伯息中心工作人员监控计算机活动.计算机病告很可能发生高度高度1.实验室IIS管理组和信息中心定期为每台计算机查杀病毒.2.所有实脸型内工作用计算机均从硬件上禁用光驱、U盘、软盘等存储设需,禁止安装非,法方件.3.信息中心工作人员为每台电脑安袋MCAfee杀毒软件，并监控院内网病合理低度8、检验
16、质量(前、中、后)相关风险项识别及分析检验前、中、后的每个环节都有可能影响检验的质量，主要包括标本的质量与管理、检测仪器性能、试剂和耗材、室内质控和室间质评、环境、人员培训与考核、结果报告和复核、委托检验、外部服务和供应等。实验室本次针对检验前、中、后质量风险的识别、评估和控制措施详见附表5.三、综合评估与结论本次实验室风险评估共识别风险项67项，均已有控制措施，受控后无残余风险或残余风险轻度，各工作环节和质量安全风险为实验室所能承受。因此，本实验室所有工作的正常运行不受威胁，能够为临床和客户提供良好的服务。四、风险识别依据1 .临床实验室安全准则(WS/T251-2005)2 .实验室生物安
17、全通用要求(GB1.9489-2008)3 .消毒技术规范(2002版)4 .医学实验室安全认可准则（CNAS-C1.36：2007）5 .临床实验室废物处理原则附表5:实验室质量风险的识别、评估与控制工作流程和员景管理活动实殴室运行状况可能存在风除的环节质和技术风险及严程度的评估1、检验前标本来集主要由护士和检验人员采集标本.医生参与部分标本的采窠.1、标本被枭集者院内感染：2、标本采集者貌器损伤.1、患者发生院内感染可能性很低,后果严重性为中度.风险程度为中度：2、标本采集人员可能发生税器损伤，后果加重性为而度，风险程度为高度.1.采血工作人员阻峨手套、口罩及帽子：2.使用安尔旗消毒采血部
18、位,消毒棉签扔入黄色生物危险坨圾袋：3、使用一次性果dn1.,使用过的压脉带统消毒；4、使用一次性出空采血系统；5、减少易碎物品（玻璃试管等）的使Hh6.锐器废弃物扔入利器盒内统一处理:7、制定锐港意外损伤后处理的操作规程,定期培训工作人员.标本运输实验室内标本由检验人员运输院内标本由上房物业工勒运输.本院体检中心和社区医院标本由兰卫物流人员运输。1、标本运送中做倒1：2、标本丢失：3、标本溢出造成生物安全事件；1、标本运送不及时，1、工勤进行标本间攸倒可能发生，后果严名性为高度，风险程度为高度。2、标本丢失可能会发生，后果严重性为商1、使用真空采血管或有盖容洪：2,使用有生物安全标IR的密闭
19、的专用标本运输容涔：3、对标本运输人员进行定期培训,制定制度并考核:4、标本严格实施交接笠记制度，记录运送标本散址和时间：5、针对生物安全防护与处置开度.风险程度为高度.3、标本溢出迨成生物安全事件,后果严熨性为离度，风险程度为高度。人标本不及时运送可能发生，后果严重性为中高度,风险程度为中高度.展培训,要求工勤做好个人防护.标本接收门诊、急诊均有标本接手窗口,由检蛤人员实能接也.标本统一使用US系统签收，特殊标本实施手工皆记签收。1、不合格标本：2、标本遗漏：3、标本信忠录入错误或错位.1、不合格标本几乎确定发生,后果严St性为中度，风险程度为高度；2、标本遗漏可能发生，后果加重性为高度,风
20、险程度为高度:3、标本信息录入错误或错位几乎确定发生,后果严曳性为高度，风险程度为高度。1、制定不合格标本退收标准和退收程序;2、报告上备注伯息提示临床可能影响检测质fit的因案:3、制定标本接收程序确保每个标木都有接收记录；4、1.ISi*t询是否有采血记录但无接收记录的标本：5、标本信息录入时核对信息：6、各检冽岗位工作人员对前处理岗位工作人员进行前处理质量控制：7.1.1.S检测到非某仪器检测项目时,自动提示:8、岗位工作人员上岗前培训考核.2、检胎中检脸程序适检验程序适合当检验程序不适可能会发生，1、制定检验程序适宜性评宜性前开展的检脸项目,满足临床需求宜后果严重性为中度，风险程度为中
21、度.审程序：2,毋年进行1次评审.性能5金证能按需实施性能验证,检刈系统性能可靠检测系统性旎不符合检测需求可能会发生.后果产型性为高度，风限程度为高度.1、制定检测系统性能验证程序：2,每年进行一次系统性的性能验证：3、仪器i殳备故障修坡后或校准后有针对性进行性能验证.刈此不确定度评怙实验室每年进行一次测啾不确定度评估由于相关系数的难以计算,在不确定度评定中.相关性问鹿被人为确定,或被故怠忽略.很可能发生，后果严杀性为中度，风险程度为离度。使用评估这种风险的计算公式,并建议在测量不确定度评定的报告中应给出由于忽略相关性问题而带来的风险的估计值，参考区间或临床决定值舒考区间或临床决定值适用幅床，
22、能定期进行评审和验证1、参考区间可能误导时患者个体的解释:2,可能无法准确确定疾病的发生发展和变化情况,并针对这些情况时患者进行诊断和冷疗。很可能发生，后果严重性为中度，风险程度为而度.定期针对参考区间或临床决定值进行评审和脸证，必要时自行建立.医学决定水平的界定需要进行大Ift的临床观察和研究法有条件的实验室可以引用试剂厂家提供的临床决定值.对超出参考值界限不大的弁常依，可以根据患酉的峪床表现区别对待，可以采取治疗措施，也可以进行观察,但如起过了医学决定水平的界限,则一定要及时采取治疗指检.某些疾病的诊断指标须依靠医学决定水平值才能判断.而在参考值范用左右则很难进行判断.3,检验后结果红核实
23、验室目前结果工作人员审核可能发生,后1.双人审核制度：2,二审核实脩双签名,针对异常或行疑义的结果.检验人员能够及时进行复核并法记.报告疏忽果严重性为高度风险程度为高度.审K1.位由工作经脸丰富、责任心强的工作人员负贵：3、实施岗前、岗位培训考核：4、US设置自动审核现期.样品处置样品统一视为感染性医疗峻物，血液样品保存7天,体液样品股不保存，特殊玳以获得的样品保存7天,到期销毁的样品实施双人交接，高压灭菌有记录可查.1、操作过程中标本溅滥:2、实验室内部环境污染:3、传染性标本污染社区.可能发生，后果严奠性为高度.风险程度为高度。1、工作人员着装规定及个人防护用具:2、科室内各处装布紧急冲淋
24、/眼器：3、工作人员培训制度；1、划分生物危险区、工作区和清沽区，制定各分区的生物安全要求；5、定期进行实睑塞整体清沾和消楙工作：6、每天下班前各岗位人员进行台面和仪器表面清洁消毒工作：7、制定废年物处理制度：8、实验室门禁系统.1.质量管理眼芬仇议评实验室与临床、体检中心和社区医院签订了服务协议,协议形式包括纸质、口头和申请电等,能定期对服务协议进行评审。实5金室现有的资源不能否满足服务协议需要.可能发生,后果严曳性为中度,风险程度为中度.1、实舱室定期与客户进行服务协议褥审,持续改进：2、实验室在硬件设施和人力资源方面充分配置，并逐步优化，以满足服务协议的要求,实现预期目标。委托实验室评审
25、实验空委托上海迪安医学检验中心检测部分样品，能定期对受委托实脸室进行评审.1、资质问JS：2、质量问鹿:3、利益问题，可能发生，后果严簸性为中度，风险程度为中度或而度。1,定期核查实验室的资质，尤其注意授权签字人的资旗；2,媒合评估受委托方取制样、剧样、环境条件、设符校推、检测操作、标准方法等环节旅防质址风险：3、申明实脸室要坚持原则.不屈从干不正当的商业、财务以及其他方面的压力和影响.眼务和供应商评审实验室有多家眼务和供应商，详见合格服分和供应育名录，并能定期对限务和供应商进行评审。1、嵌务和供应商的经营资质：2、服务满意度和供货情况：3、利益问JB；4、无竞争性招标。可能发生,后果严36性
26、为中度，风险程度为中度或高度。1、定期核查服务和供应商的资质:2、考核服务满意度、供货质破、及时性等：3、申明实紧空要坚持原则，不屈从于不正当的商业、财务以及其他方面的压力和影响;1、服务和供应商选择实行统一公开招标,竞标方不低于3家.人员培训与考核实验室每月至少一次全科培训专业组每月至少1次业务培训,针对全院和社区医院也有定期培训与考核。1.考核因素：考核内容不能反映员工史实水平、考核形式单一、考核标准不切实际：2、培训资料因素：培训资料准备不完善、培训资料脱离实际操作、培训资料内容有误等：3、培训人员因素：参加培训人员学习不到位、培训师对培训内容理解不当、培训师讲解不到位:1、培训管理因拈
27、培训组织不合理、培训制度不完善，可能发生，后果严型性为中度.风险程度为中度.1、科主任、技术主管严格审查考核内容与标准,考核形式力求多样化：2、培训资料内容和依据应准备充分，科主任、技术主管产格把关：3、培训人员要求全员参与,在岗未参加的职工可以采取补充培训和自学的形式，培训仲由科主任和技术主首授权；4,科室培训管理层每年制定培训与考核计划,并及时修正和增加计划内容.具有完善的培训与考核制度.人员能力评实抬空通过多途1、人员资质不可能发生，后1,规范管理和申告人员资估径媒合评估人员能力并授权.足：2、人员能力不胜任相应岗位:果严重性为中度风险程度为高度.质（学历、职称、上岗证等）：2、定期评估
28、实验室人员的也、能、勤、绩情况,有计划开展科室或专业组培训学习，有针对性开展员工的继续教育和iS修工作，鼓励员工枳极学习，提升综合素质与能力.环境控制实胎室温度、湿收、光线照明、冰箱汨度等均可控；实脸室三区划分合理，人流、物流、标本流设置得当.生物安全有保障.1、室内温、海度失控;2、实舱室内部环境污染：3、传染性标本污染社区可能发生,后果严正性为高或，风险程度为高度.1、医院鼠备中央空调系统和通风系统:2、湿度低的季节使用加JS器,湿度过高时使用除机；3、实脸室环境管理纲旬日督促各专业组监测室内射湿度及冰箱温度,上、下午各一次：4、定期做冰箱除访：5、划分生物危险区、工作区和清洁区，制定各分
29、区的生物安全要求；6、工作人员蓿装规定及个人防护用具;7,定期进行实脸室整体清洁和消毒工作：8堤天卜班前各岗位人员进行台面和仪器表面清洁消毒工作;9、严格执行废弃物处理和登记制度：10、实验室使用门禁系统，配备监控设备：H、使用有生物安全标识的密闭的专用标木运输容器，设备校准实验空根据仪器设备的不同要求定期进行校准并设备校准失败。很少发生，后果严质性为高度，风险程度口严格执行仪器的日常整护保养；2、工程师定期维护、校准；3、仪器性能蛤脸证.为高度.证：4、室内质控系统及失控处理措施：5、大型仪推至少有两分互为备份.校准品溯源实验室已对校准品进行由下而上的燧值溯源,并保持现行有效.因实现参考值的
30、传递非常烦顼，在日常检测中,无法使用参苫方法或参考品进行大砒病人标本的检测和报告.可能发生,后果严重性为中度，风险程度为中度.通过一条不间断的比较鞋使检测结果或检测标准的值能够与规定的参考标准联系起来.生产厂商须对完成检测涉及的检测系统各坦分（仪器、试剂、校准品、和操作程序）m行严格的标准化程序.实现溯源性，实肺室进行监也试剂和耗材实脸室试剂和耗材由各专业组负费人统一在物资申领网站平台申请，由松卫医工贸进行招标和采的.检验人员竹对试剂盒髭材具彳隰收、使用、退货、报废和他存等记录,管理层和专业组定期对冰柜试剂批号和存储状态进行监控和记录.1、试剂和耗材变质或过期；2、试剂和耗材出现供货紧张：3、
31、无管理记录：4、自行配制的试剂没有评价和记录.可能发生,后果严重性为而度,风险程度为高度.I、严格执行试剂和耗材管理制度，禁止使用过期试剂：2、规范使用室内贷控系统及失控处理措施：3.对试剂和耗材的申购、验收退货、使用、报废、盘存等环节执行登记制度，试剂耗材管理员负费监督：4、每天监控塞内温湿度、冰箱温度；5、定期对试剂盒耗材供应方进行评估，评估内容包括供应及时性、供应品质量、库存情况、是否有应急指诙等t6、自配试剂有记录,也议及时评价其质量.室内质控大部分项目每天开展室内质控并谕入上海市临床检验中心室内质控软件中.每月定1、未做室内质抄：2、质控项目不全：3、质控记录不可能发生，后果严杀性为
32、高度，风险程度为鬲度.1、规范执行室内质控.及时将数据输入上海TtT临床检验中心质控软件中并进行当日分析、当月分析和当年分析：2,逐步完善室期上报,针对反馈结果能及时分析.室内防控情况总体良好.完整:4、失控情况.内质控项目，力求室内质控项目覆藐率100%,每年定期申购下一年室内质控品,及时增if当年质控M：3、严格执行室内质控记录制度,规范保存质控记录：1,出现失控情况，及时查找原因，及时纠正，及时记录和预防.空间质评实监室好年积极台加卫生部和上海市临床检脸中心的室间质评活动，仪器间进行比对,针对不能参加室间质评的项目,定期与其他医院开展比对.空间质评总体良好，1、未参加空间质评:2、室间质评成绩不及格；3、室间质评记录不完犯：1、室间质评人员能力不胜任可能发生,后果严正性为中或，风险程度为中度或高%1、每年按时、积极参加上海市衽床检验中心和卫生部格床检粉中心室同质评活动：2、授权具有资质的人员进行空间质褥相关操作,定期对PT人员能力进行评估：3、发现室间顺评不及格项目，及时分析原因，有纠正、有预防，做好记录并归档。
