1、DRG2.O版分组逻辑与升级亮点解析在国家医保局的指导下，CHS-DRG技术指导组组织相关专家，在全面分析数据的基础上，历时2年的论证分析，编制了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（2.0版）（以下简称CHS-DRG（2。版）,该版本充分吸纳临床和医保的意见与建议，深入分析医保数据规律，更加科学合理、契合临床的实际情况.工作背景国家医疗保障疾病诊断相关分组（ChinaHea1.th-careSecurityDiagnosisRe1.atedGroups,CHS-DRG）是DRG付费理论和我国医疗保障实践相结合的成果，也是以我国医疗服务特点和医保实际费用数据为基础形成的，用于
2、全国医保DRG付费的统一权威分组版本。2019年10月，国家医保局发布国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案（1.0版）,形成了376个核心分组.在此版本基础上，CHS-DRG技术指导组总结数据规律和改革城市经验，不断对分组方案进行迭代升级，陆续发布了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.0修订版）和国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1.版）,目前已在全国近200个统筹区进行应用。关键技术和路径分组逻辑基于住院结算清单信息，将具有相似临床特征、资源消耗水平和治疗结果的住院病人归为同一组。首先，主要考虑解剖部位、病因和临床表现，参照疾病诊断分
3、类与代码（ICD-IO）,将病例分入主要诊断大类（MDC）;其次，在每个MDC之下，根据具体的治疗方式，经临床专家论证，份成外科手术、非手术室操作以及内科诊疗三类核心分组（ADRG）;最后，在每个ADRG下，考虑病例个体特征，通过数据分析，定位影响分组的关键因素（国家版分组方案主要考虑合并症或并发症的影响），形成外科手术、非手术室操作以及内科诊疗三类细分组（DRG）,应用于质量评价和费用支付。DRG分组逻辑见图1。图1DRG分组逻辑分组原则CHSRRG分组按照治疗路径相似,资源消耗相近”的原则，兼顾临床论证和统计分析.一是体现技术差异.体现诊疗过程中使用技术变化和差异.可以是疾病性质或治疗术式
4、的不同导致的差异,也可以是一类设备或药品带来的技术升级导致的差异，但非针对单个产品独立分组。例如，将血液专业中的异体骨髓/造血干细胞移植组，依据是否净化拆分成两个组.二是应用特征入组。以诊疗过程中的核心治疗为特征，将其作为分组条件，不以中间的过程性操作步骤进行分组.例如，阑尾切除病例，以切除术这一核心操作作为分组条件，麻醉或探查等必需的过程性操作不作为分组条件，但统计其对资源消耗的影响.三是预留管理空间.按照治疗路径相似，资源消耗相近”的原则，平均费用上下一倍范围内病例纳入同组管理,为临床医生疾病治疗过程中选择合理治疗手段或升级技术留出空间.成组标准结合临床论证和数据验证结果判断是否可以独立成
5、组,保证分组结果的稳定性,实现同一病组下质量和费用的横纵可比.成组主要考虑病例数量及例均费用，具体数据标准如下.对于分组架构重新修订的组，入组病例数需不少于总病例数的万分之一；入组病例数少于总病例数的十万分之三时，不单独成组.对于从原ADRG拆分出的新组，需满足入组病例数不少于总病例数的万分之一，且拆分后形成的两组新ADRG例均费用差距不少于较小值的20%;或新ADRG入组病例数介于总病例数的万分之一至十万分之三之间，且拆分后形成的两组新ADRG例均费用差距大于较小值的1倍.分组流程第一，意见分析。对北京市、重庆市、浙江省、山东省、广西壮族自治区梧州市、湖南省湘潭市等省市及行业学协会反馈的94
6、27条意见和建汉进行分析.经研究论证和数据验证，采纳了7736条，未采纳145条（因不符合DRG基本原则或ICD编码填报不规范等原因），其余1289条拟通过细化ICD编码、继续采集:分析等方式逐步完善.第二，临床论证。以意见分析为基础形成论证需求，依托中华医学会、中华口腔医学会开展临床论证，编制优化ADRG,共召开了36场专题临床论证会,其中，中华医学会33场，中华口腔医学会3场，涉及26个专业，共计700余名专家参与论证.第三，统计分析.基于78个DRG付费城市的5371万条历史病例数据，以升级后ADRG为基础，开展数据分析并升级DRG方案.来自匏旦大学、中国人民大学、北京师范大学等全国知名
7、权威的统计学专家91人次参与此项工作。第四，编码校验.邀请来自1晾大学第三医院、中日友好医院等全国知名医疗机构的30多位编码专家，通过对异常ICD编码分析和整体逻辑校睑，编制了非人组规则ICD编码规则。第五，征求意见.基于上述流程形成了分组方案征求意见稿,并向各省（自治区、直辖市）征求意见。共收到来自四川省、河南省及辽宁省的意见79条，其中,采纳意见8条，需后续实践数据验证等原因暂未采纳意见56条，建议从本地层面完善优化意见15条.方案内涵和特征分组结果CHS-DRG（2.0版）基本结构包括主要诊断大类（MDC）、核心疾病诊断相关分组（ADRG）和疾病诊断相关分组（DRG）三个部分.第一，主要
8、诊断大类（MDC）以医疗保障疾病诊断分类与代码和手术操作分类与代码为基础，以解剖部位、生理系统和疾病性质为主要分类特征,设置了26个MDC.MDC分为先期分组（MDCA）、新生J族病（MDCP）、HIV感染疾病及相关操作（MDCY）、多发严重创伤（MDCZ）和常规分组.其中，MDCA设置主要考虑疾病资源消耗和病情复杂程度,包含了治疗难度较高和资源消耗相对较大的疾病，如体外膜氧合（ECMe）,从而减少该类特殊疾病对整体分组的影响；MDCP包括年龄小于29天或源于新生儿诊断的婴儿病例（29天4出生年龄1周岁）JVIDCY包括主要诊断或其他诊断为HIV的病例;MDCZ包括发生二处及以上严重创伤的病例
9、除MDCA,MDCPxMDCYsMDCZ外，每个MDC还包含一张主要诊断表。原则上，不同MDC间的主要诊断表是互斥的，即一个主要诊断唯一入组一个MDC.第二，核心疾病诊断相关分组（ADRG）.在每个MDC下，按照治疗路径相似,资源消耗相近原则,以临床专业规范和数据校验结果为依据编制ADRG;ADRG分为外科手术组、非手术室操作组和内科诊疗组.CHS-DRG（2.0版）共有409个ADRGe外科手术组和非手术室操作组包含一个或多个手术操作表,部分组还包含一个或多个诊断表.内科诊疗组包括一个诊断表.此外，还形成了不作为ADRG入组规则的疾病诊断列表（1849条）和手术操作列表（1827条）.第三
10、疾病诊断相关分组（DRG）.在每个ADRG下，综合考虑病例的合并症或并发症、个体特征等因素，运用统计学方法，并结合麻醉风险分级，形成了严重合并症或并发症（MCC）和合并症或并发症（CC）列表，将ADRG细分至DRGeCHS-DRG（2.0版）共有634个DRG,包括251个外科手术组，57个非手术室操作组及326个内科诊疗组.从ADRG细分至DRG,需使用MCC列表和CC列表，以及MCC和CC排除列表.CHS-DRG（2.0版）分组举例见图2.26个MDC409ADRG634个DRGMDCAN先期分组AA1.心脏移植AH2有创呼吸机支持,96小时AA19心肺移楂AH29有创呼吸机支持，96，
11、啊MDCE呼吸系统疾病及功能降碍EB1.肺大手术EB19肿大手术MDCZ多发严重SVw效能评价ZB1.多发性严重创伤开辰术ZZ1.多发性生要创伤无手术其他呼吸系统疾病K旧U3其他呼吸系统疾病，I年产重合并症或并发症EZ13其他呼吸系蜕疾病，伴一般合并症或并发症EZ15其他呼吸系统疼痛得不伴合并症或开发症SZBI9三1多发住严里创伤开辰术ZZiI多发性重要创伤无手术伴产重合并症或并发症“不伴产电合并症或并发症图2CHSDRG（20版）分组举例通常使用入组率、变异系数（CoefficientofVaria-tion,CV）大于1的组数、变异缩减程（ReductioninVariance,RIV）等
12、指标来评价DRG分组方案的分组效能.考虑到医疗费用多为偏态分布，在计算变异系数、变异缩减程度等指标之前，需要对数据进行裁剪.经统计，CHS-DRG（20版）分组方案入组率较上版提高了超1个百分点分组效能较上版提高了约3个百分点:见表11表1CHS-DRG2.0版与1.1版分组效能的对比情况指标1.1版2.0JKADRGmiX376409DRGigB628634Ata率91.77%92.78%变界系数大于1C的蛆数（裁剪后）3变丹蛹及桎度（被剪后）63.60%71.06%裁剪比例7.82%7.98%分组方案升级内容回应临床关切CHS-DRG（2.0版）分组方案对1临床意见t版集中的问题进行研究分
13、析，重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题，进行了优化完善，既回应了临床合理诉求，又契合临床实际情况.2.0版与1.1版分组变化举例见表2.表2CHSDftG2。版与1.1.版分Ia变化早例1.1.fADRG1IttAOKgB24BADAG10aWRGgwW*896dt30SAXOWft人今ffKTRHJCCMO%d”3OBtMBOiMm3蜂0*ttSdJiuzanjftMi。星1*9+JS9重QW胃炳班免脩丑住Ieg学S玩wmsrnfAe一生!曾Air*MFM1.好成超5geM入FIC1-gc2射疗FM4tX1.三S三1*fFXaVK*HX
14、BWWtt三*K1.体上叁BE内M京AmaeiHR手京BB1.*公开京”62夕的H塔升何r%swtaWi*n.ow攵I1的组数占比越低，效能越高；RIV反映组间变异程度，RIV值越大，效能越高.三是病组数量.要对DRG组数和总病例数量低于十万分之三的组数占比进行评价.通常DRG组数在500组至IC)Oo组，DRG组数过少，不容易区分病例的特征；组数过多，会导致组内病例数过少，统计指标的稳定性差，不利于管理.各细分组内病例数量应足够多，至少大于总病例数量的十万分之三，同等数量规模和分组效能下，DRG组数越少，分组结果越合理、越符合管理需求。与支付政策衔接尽管分组方案是CHS-DRG付费的技术基础，但不能寄希望于解决改革中的所有问题.在实际应用过程中，还要配套适合本地实际情况的支付政策,包括合理确定支付标准，建立动态调整机制，针对异常入组、极值病例、新药新技术应用等特殊情况进行合理支付，既要考虑应用DRG付费引导临床规范诊疗，又要兼顾临床行业的发展和技术进步，保障参保患者的就医权益。
