1、第一部分会员档案表1、自然情况资料表婴幼儿姓名：出生日期：_年_月一日性别：_父亲姓名：手机：_职业：学历:母亲姓名：手机：_职业：学历:家庭住址：_邮政编码：家庭电话：其他联系人：联系电话：2、婴幼儿现状调查孕期情况孕期:服用药物被动吸烟营养状况产期：口早产口足月过产期出生：自然产口产钳口胎吸口窒息口剖腹产胎位：口头位口臀位口横位出生体重：千克父母生产时年龄：父岁母岁生长发育一哺乳:断乳时间：体格发育：口个月会抬头口个月会翻身个月会爬个月会坐个月会走语言：个月会笑个月会说妈妈口个月会说话健康状态：口甚佳口良好口普通口较差口甚差其他病史：口无口脑炎口癫痫口心脏病口气喘过敏症,具体过敏源肺结核脑
2、外伤史口小儿麻痹口抽风史被动吸烟：有无父母病史或家族遗传病史启蒙环境家庭简况：孩子与父母共同生活口单亲（如离异或丧偶等）家庭孩子与老人共同生活父母再婚家庭其他人教养方式：父亲：民主型专制型溺爱型口其他母亲：民主型专制型溺爱型口其他其他人：民主型专制型溺爱型口其他教育态度：父母的教育态度和行为：基本一致不太一致经协商后达到一致口不一致在家庭中，谁通常是教育的主导者：口父亲口母亲其他人口强口一般口不强你认为，你对孩子的教育责任心：口很强你认为，你对早教的了解程度：很了解家庭氛围：生活空间：口大口中孩子在家最喜爱的人为什么孩子在家最怕的人为什么口有一定了解口小不太了解家庭活动：家长经常和孩子玩吗？家
3、里经常邀请小朋友吗？口时常常与家人外出吃饭或游玩？口时常家里时常请客或有客人来吗？口时常口时常口很少口偶尔口其他口很少口偶尔口其他口很少口偶尔口其他口很少口偶尔口其他第二部分婴幼儿发展评估1、测评记录一、体格发育:姓名：李家豪性别：男生日：2005-5-9测评日期：2006-6-3身高体重头围胸围牙齿前卤二、智力发育:月龄组项目1011大运动46(）拉栏站起51(）独站片刻精细动作47(）拇食指动作熟练52(）打开包方木的纸适应能力48(）拿掉扣方木的杯子玩方木53(）方木放入杯中语言49(）模仿发语声54(）有意识地发一个音社交行为50(）懂得常见人及物的名称55(）懂得“不”月龄组项目12
4、A15大运动56(）独站稳61(）独走自如精细动作57(）全掌握笔留笔道62(）从瓶中拿出小丸适应能力58(）盖瓶盖63(）翻书两次语言59(）要东西知道给64(）会指眼耳鼻、口手社交行为60(）穿衣知配合65(）会脱袜子月龄组项目18大运动66(）扔球无方向精细动作67(）模仿画道道适应能力68(）方木搭高四块语言69(）说10个字音社交行为70(）白天会控制大小便2、测评结果体格发育内容评估描述身高：厘米体重：公斤胸围：厘米头围：厘米牙齿：颗前卤:综合能力大动作：分精细动作：分适应能力：分语言：分社交行为：分实足年龄：分智龄：分综合智力：分专家建议根据测算的智商结果：训练重点：姓名:性别:
5、年龄:编号:3、咨询记录咨询老师:时长:日期:咨询对象:主要问题解决方案家教态度第三部分启蒙课程1、 启蒙课程观察记录教师：时长：日期：婴幼儿姓名：性别：男女年龄：岁月陪同家长：妈妈爸爸祖（外祖）父母亲L他人亲子游戏名称：第堂课智能训练认知能力：认识社会口认识自然数量：点数倒数时（空）间：口认识形体认识时间分类：分类排序 观察力认识科学口想象力 数的实际意义数的比较数的运算 认识方位感统训练大肌肉运动：走小肌肉运动：口捏跑跳折口剪贴平衡攀爬球类口穿插语言发展理解：倾听习惯表达：语音发展记忆力词汇掌握使用理解指令表达水平理解作品阅读准备语言积极性情商训练自我意识：口自信心情绪情感：表达交往：友好行为品德：礼貌行为独立性主动性成就感同情心口好奇心口兴趣交往态度交往策略爱周围的人口爱护用品好胜心自制力口坚持性责任感情绪控制解决问题遵守规则爱家乡爱祖国益智触摸艺术：口音乐旋律感音乐表现力绘画手工科学教师评语：2、 精彩一瞬间3、语录姓名：日期：年月日亲子游戏名称：4、我的作品欣赏
