1、科学技术特别贡献奖提名书（2025年度）候选人：提名者：一、候选人基本情况提名号:提名者姓名性别国籍贴照片处证件号民族出生日期出生地从事专业文化程度学位授予时间院士当选时间党派职称职务电子邮箱从事专业学科分类名称1代码2代码3代码所属国民经济行业工作单位名称地址邮政编码联系方式传真电子邮箱住宅地址邮政编码联系方式传真受教育情况（建议300字以内）：二、提名单位意见提名者通讯地址邮政编码联系人联系方式电子邮箱传真提名意见（限300字内）：提名该候选人为科学技术特别贡献奖人选。提名该候选人已征求了姓名（单位、从事学科专业）、_、等3名院士专家意见。本单位已于年月日通过方式对该候选人进行了公示。声明
2、本单位严格遵守科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定和省科学技术奖励专项委员会办公室对提名工作的要求，承诺遵守提名及评审工作纪律，对提名材料的真实性和准确性负责，并按要求对候选人遵纪守法、道德品行、学术水平等情况进行了审核，确认不存在任何违反国家保密法律法规或侵犯他人知识产权的情形，以及其他依规不得提名的情况。如产生争议，将承担相应的调查核实责任，并积极配合处理。如有材料虚假或违纪行为，愿承担相应责任并按规定接受处理。法人代表签名:提名单位（盖章）二、提名专家意见姓名证件号专家类型国家最高科学技术奖获奖者中科院院士工程院院士国家自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖获奖第一完成人科学技术特别
3、贡献奖获奖者工作单位职称学科专业通讯地址邮政编码电子邮箱联系联系方式责任专家是否提名意见（限300字内）：提名该候选人为科学技术特别贡献奖人选。提名该候选人已征求了姓名（单位、从事学科专业）、_、等3名院士专家意见。已按照属地化原则，由（候选人所在单位具备提名资格的业务主管部门或科技主管部门）于年月一日通过方式对该候选人情况协助进行了提名公示。声明：本人严格遵守科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定和省科学技术奖励专项委员会办公室对提名工作的要求，承诺遵守提名及评审工作纪律，对提名材料的真实性和准确性负责，并按要求对候选人遵纪守法、道德品行、学术水平等情况进行了审核，确认不存在任何违反国家保密
4、法律法规或侵犯他人知识产权的情形，以及其他依规不得提名的情况。如产生争议，将承担相应的调查核实责任，并积极配合处理。如有材料虚假或违纪行为，愿承担相应责任并按规定接受处理。提名专家签名：注：每位提名专家I页，可以复制。三、工作简历年月至年月工作单位职务、职称四、候选人的主要科学技术成就和贡献（限5页）附表：候选人代表性科技成果（限10项）序号时间成果基本信息本人作用和主要贡献（限100字）12345678910承诺：1.上述成果知识产权符合提名要求且无争议。2.以下情况和规定已向所有成果合作者明确告知并征得同意：（1）上述论文专著及知识产权等用于2025年度科学技术特别贡献奖；（2）与成果其他
5、合作者的有关知情证明材料均存档备查。3.因未如实告知上述情况而引起争议，且不能提供相应存档备查证据的，本人愿意承担相应责任，并接受处理。候选人签名：五、候选人曾获功勋荣誉表彰和科技奖励情况（限1。项内）获奖时间功勋荣誉和科技奖励名称获奖项目名称奖励等级及排名授奖单位（请按照科技奖励及荣誉称号的影响大小，顺序填写）本表所填功勋荣誉和科技奖励是指：1 .党中央、国务院、中央军委授予的勋章和荣誉称号；2 .国家科技奖励；3 .省部级科技奖励和荣誉称号、表彰；4 .其他有重要学术影响的科技奖励；5 .本表填写内容均需在附件中提供证明。六、候选人工作单位意见候选人工作单位候选人联系人姓名电子邮箱手机固定联系方式传真候选人工作单位意见（建议600字以内）：法定代表人签名:工作单位（盖章）七、附件1 .代表性科技成果；（限10项）2 .功勋荣誉和科技奖励证书；（限10项）3 .照片：候选人近期工作照片及标准照片各1张;4 .其他。
