1、一氧化氮吸入疗法临床应用专家共识（2024版）摘要吸入一氧化氮（iNO）作为一种选择性肺血管扩张剂，已被应用于多种心肺疾病的新生儿、儿童和成人，以达到降低肺动脉压和改善氧合的目的。目前市面上的iNO设备品牌繁杂、性能差异大以及连接和设置各异，同时患者iNO治疗过程中可能发生高铁血红蛋白血症等不良反应，因此iNO疗法在临床应用的安全性和有效性需要得到保证。为规范iNO疗法的临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组与中国医师协会呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组组织相关专家，根据最新的研究进展和临床操作经验制订了iNO疗法临床应用专家共识。本共识包含了针对iNO适应证和禁忌证，iN
2、O相关治疗设备的选择和连接，iNO剂量选择和疗效评估，iNO治疗期间的不良反应和职业防护JNO应用患者的转运JNO的撤离JNO设备的清洁消毒和维护保养，以及iNO应用流程和记录的11条专家共识推荐意见，旨在提高临床操作者对iNO疗法规范化应用的认知和实践能力，从而保证该疗法在临床应用过程中的安全性和有效性。吸入一氧化氮（iNO）作为一种选择性肺血管扩张剂，已被应用于多种心肺疾病的新生儿、儿童和成人，以达到降低肺动脉压和改善氧合的目的。目前市面上的iNO设备品牌繁杂、性能差异大以及连接和设置各异，同时患者iNO治疗过程中可能发生高铁血红蛋白血症等不良反应，因此iNO疗法在临床应用的安全性和有效性
3、需要得到保证。为规范iNO疗法的临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组与中国医师协会呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组组织相关专家,根据最新的研究进展和临床操作经验制订了iNO疗法临床应用专家共识。本共识包含了针对iNO适应证和禁忌证,iNO相关治疗设备的选择和连接，iNO剂量选择和疗效评估,iNO治疗期间的不良反应和职业防护，iNO应用患者的转运，iNO的撤离，iNO设备的清洁消毒和维护保养，以及iNO应用流程和记录的11条专家共识推荐意见，旨在提高临床操作者对iNO疗法规范化应用的认知和实践能力，从而保证该疗法在临床应用过程中的安全性和有效性。吸入一氧化氮inhaledn
4、itricoxideJNO昨为一种选择性肺血管扩张剂，有舒张肺血管、增加肺血流、降低肺动脉压力以及改善氧合等作用。在发达国家，iNO已成为治疗新生儿持续性肺动脉高压(persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn,PPHN)的常规治疗手段。iNO治疗也被用于儿童和成人呼吸衰竭和肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH),已被证明可以有效降低肺动脉压(pulmonaryarterialpressurezPAP)和改善氧合。随着iNO疗法临床应用的增加，市面上的iNO设备也逐渐增多，但设备品牌繁杂、设备间性能差异大以及连接和设置各异等问题
5、使得iNO设备的规范使用存在困难；同时，iNO治疗过程中可能出现不良反应，如iNO可导致高铁血红蛋白(methemoglobinemia,MetHb)血症，还可与。2结合产生毒性代谢产物二氧化氮(nitrogendioxide,NO2)等情况。所以，该疗法在临床的安全性和有效性可能会受到上述因素的影响。为规范iNO疗法的临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组与中国医师协会呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组组织相关专家,根据最新的研究进展和临床操作经验提出了iNO疗法临床应用专家共识，以提高该治疗的安全性和有效性。一、共识制订方法本共识由中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组和中国
6、医师协会呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组发起，启动时间为2023年4月，写作时间7个月。（一）共识目标人群本共识主要适用于应用iNO疗法的全部人群，包括新生儿、儿童和成人患者。（二）共识使用者呼吸、重症、新生儿、儿科、老年科、心外科、心内科等科室的医师、呼吸治疗师、护士。（三）共识制订工作组本共识制订工作组涵盖了呼吸与危重症医学科、重症医学科、新生儿学科、儿科以及老年科等相关科室的临床专家，均是在国内常见iNO设备的临床操作尤其是设备的连接和使用方面有丰富经验的临床工作人员,分为共识执笔组和共识审校组。（四）文献检索本共识英文文南犬检索以PUbmed、EmbasesWebofSc
7、ienceScopus数据库内容为基础，中文文献检索以中国生物医学文献数据库、维普中文生物医学期刊数据库、万方医学数据库和中国学术期刊网络出版总库这4个数据库收录的文献为基础，查询已发表的关于iNO的综述、临床实践指南、共识、指导意见和临床研究。英文检索词包括nitricOXide或inhalednitricOXide或11inhalednitricoxidetherapy或“nitrogenmonoxide77mononitrogenmonoxide或“nitricoxide,endothelium-derived或“endothelium-derivednitricOXide或“nitri
8、coxide,endothelium-derived或endogenousnitrateVaSodilatOr或nitratevasodilator,endogenous或vasodilator,endogenousnitrate或mononitrogenmonoxide或monoxide,mononitrogen或iNO或N0。中文检索词包括一氧化氮吸入疗法或一氧化氮或吸入性血管扩张剂或NCI吸入疗法。检索时限：不设时限。对于纳入的文献进一步追溯其参考文献。对上述检索结果进行人工核对，排除以下2项：（1）与检索内容无相关性；（2）动物实验研究。（五）证据质量和推荐强度执笔专家根据目前有限的研
9、究证据和临床操作经验作出的建议,经审校专家审核并修改后一致通过，最后形成11条专家共识。由于缺乏iNO疗法相关的高质量临床证据，本共识无法根据研究证据级别提供推荐等级，临床应用时应根据具体情况为患者实施个体化治疗。未来将持续关注iNO疗法相关的研究进展，力求在未来的版本中形成附有推荐等级的推荐意见。（六）利益冲突的声明本共识制订过程中,所有参与本共识专家研讨会的专家和共识工作组成员均已签署书面利益声明，与医药企业不存在共识相关的利益冲突。（七）共识的发布、传播与更新为了促进共识的传播和临床应用，共识将在专业期刊上发表，发表后将以学术会议、学习班等形式在全国范围进行传播。共识制订工作组将定期进行
10、文献检索、证据更新和评价，计划每35年对共识进行更新。二、iNO治疗概述NO是一种无色、无味的气体，仅微溶于水。1987年Palmer等发现NO有舒张血管平滑肌的作用。1991年，iN0作为选择性肺血管扩张剂被推荐用于PH动物模型。1999年，美国食品药品监督管理局批准了iNO用于新生儿（胎龄34周）缺氧性呼吸衰竭伴PH患者。目前，iNO已广泛应用于新生儿、儿童和成人多种心肺疾病患者。iNO的主要生理学作用是舒张肺血管、降低肺动脉压力，其机制主要是通过环磷酸鸟苗途径造成细胞内钙离子浓度降低，从而引起血管扩张,。与静脉输注血管扩张剂相比，iNO可在PH患者中产生选择性肺血管扩张作用，而不会导致全
11、身血管扩张和严重的全身性低血压。大多数临床试验都表明治疗剂量下的iNO具有相对较少的全身不良反应,并且没有明显的毒性。此外，iNO还具有改善低氧的生理学作用。在低氧患者中，缺氧区域的肺血管床会收缩，从而重新分配血流朝向通气较好、肺泡内氧分压较高的肺区。有研究显示，iNO可增加这部分患者通气良好肺区的血流，从而改善通气/血流比（ventilation/perfusionratio,V/Q）,减少分流，改善氧合川。iNO还有下调白细胞反应、增加细胞保护、抗感染、减少血小板聚集、促进神经传递、促进组织再生、增强支气管扩张等作用口木3三、iNO疗法的适应证和禁忌证根据目前的相关指南推荐及临床研究情况，
12、iNO疗法在新生儿领域主要应用于多种原因导致的PPHN和低氧血症,其中足月或近足月（胎龄34周）的PPHN是唯一批准的适应证3，。iNO在早产儿领域的应用仍存在争议，指南推荐对于明确由PPHN而非实质性肺病引起的严重低氧血症的早产儿可尝试采用iNO疗法S17oiN0疗法在新生儿领域应用的禁忌证为：（1）严重的左心发育不良，或动脉导管依赖的先天性心脏病(congenitalheartdisease,CHD);(2)致命性的先天性缺陷和充血性心力衰竭；(3)先天性MetHb血症；(4)严重出血，如颅内出血、脑室内出血、肺出血口5。在儿童及成人领域，iNO疗法主要应用于CHDx围手术期心胸外科手术、
13、体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation,EMCO)、移植、心室辅助等、各种原因导致的急性低氧型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)以及慢性肺疾病、心脏骤停等情况小，乙8,14。iNO也常用于急性血管反应试验8,18,以筛选出对口服高剂量钙通道阻滞剂有效的患者；对于左心疾病相关PH患者，此项试验仅限于评估患者是否具备心脏移植的候选资格，而对于结构性心脏病伴有初始体肺分流的PH患者，可通过该试验来评估缺损闭合的可能性。关于iNO的临床适用人群参考可见表1o尽管在临床环境中iNO已得到广泛应
14、用，且体现出了有益作用，但目前仍然缺乏高质量的研究证据。1i、疗法临床适用人树和推。治疗剂“1适应*懵柞例受石生儿”憎、如低血足I弟发丁MAS的PW1、；2米发早产儿HDS的PPHNs1爆发T新生儿融毒。的PPHNtMHu术前,代丁和夫PH；、M发卜先大竹Irtai的I出(除外气陶及紫排MIlHDh色维发了出性窄息的IW、：丁爆发于尢人性肺炎的IN；Xilt发上其他队辆的PPH、IITix2bl.H；21:10-20，IIml.大宝故磐JLql2T0Pfm增持pn儿r和成人阳F末期(UCHDM2)心肺外科F术M3)体外心环,的*动MEalOM4)左心占励装IMS)修箱:的称旭,心肺移位肝腑移植
15、HDffiF术期的&可。为MpP其值储况的M的内/可设置*10-20Pfm.施翰床效架不明8.切汴fit*至少IOmm之后逐方上蠲啜人悬M.候鸟可增肋至加m2忤假收件呼吸收端阳XKhS(“小儿常她响囚:HMLd件肺炎烧伤节,2或人需她病因：败命都加炎弩I(3)C()VDd9t(4)0H.ftECMM婚剂附(改为5-20pirn,加鲂床效果小姗V.可在震糕至少IOmin之后逐沙1：倒啧人制H,最高可绵加至8。|，Pm慢件M仪触(状IBeUlh(I)ACSd3)8PD“乂11corn合外*H4使用Kilow，e啜人制依长期治疗乂2)时I傅状细察所致XCSM8MftJU皿M)PIMn的耍人制fit胜
16、他心断脚停.M*内濯注粉防叫啜诚40-8。pMH泠断应用急性机管反试咬排*刷Ml(20汽gtjNOjA-H1SCMAM4ttlMO侬皮欧潴气淹消速蒙旗N胸毡虐NO发生气版液遑总无W或*）发生图IiNO设备连接方式A:有创通气下iNO设备连接方式；B:无创通气下iNO设备连接方式；C:分体式高流量氧疗下iNO设备连接方式；D:一体式高流量氧疗下iNO设备连接方式注：iNO为吸入一氧化氮；NO为一氧化氮;FiO2为吸入氧浓度专家共识3:建议iNO设备连接时，将输入端放于吸气肢远离患者处，监测采样端放于吸气肢靠近患者处。采样端需与输入端和呼吸机回路Y型端或呼气阀（若有）保持一定距离（15Cm）,以免
17、监测值受到干扰。五、iNO剂量选择和疗效评估（一）iN0的剂量选择iNO的治疗剂量包括初始剂量和维持剂量，需根据患者疾病性质及吸入后的临床反应而定（详见后面iNO的疗效评价部分）。虽然存在剂量-效应关系,但考虑到NO和No2的潜在毒性作用，临床应用时尤其是达到治疗目标后，应尽可能用较小的剂量维持，原则应以iNO最低有效浓度为治疗剂量。1. iNO应用于早产儿的剂量选择：对于早产儿，推荐的iNO初始剂量为10-20ppm（ppm为百万分之一），大多数患儿可接受210ppm的维持剂量-7,%对于足月和近足月(胎龄34周)的PPHN患儿，推荐的iNO初始剂量为20PPm。而对于低氧血症患儿的治疗，目
18、前尚无足够的证据支持某特定的剂量设置具有优越性，iNO剂量的调节大多依靠经验。剂量反应性试验发现，较高的iNO浓度(80ppm)与较低浓度(1020ppm)相比并不能进一步改善患者的氧合，反而会导致MetHb和No2的升高侬划。同时太低的iNO初始浓度设置(如2ppm)可能会导致患儿病情进一步恶化,并降低对20ppm治疗浓度的反应性叽临床研究中对于新生儿低氧血症的治疗普遍设置初始iNO浓度为5-20ppm,最高可调节至80PPm24,31-352. iNO应用于儿童及成人的剂量选择：对于成人和儿童，iNO疗法在许多疾病中得到了应用，由于研究异质性较大，浓度设置大多依赖于经验性选择。对于CHD患
19、者的治疗，初始剂量可设置为20PPmM划；围手术期患者接受治疗时可将初始浓度设置为20ppm,最高可调节至40PPrm4。3;ARDS/急性低氧性呼吸衰竭患者可设置初始剂量为520ppm,根据临床反应最高可调节剂量至80pprt-21；近两年，大量观察性研究发现iNO治疗可以改善新型冠状病毒感染(coronavirusdisease2019,COVID-19)相关ARDS患者氧合，大部分文献选择剂量为1040ppm,最新的随机对照研究将浓度设置为80ppm355；对于慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)患者长期使用iNO
20、可将剂量设置为20-40PPmRoL对于镰状细胞并急性胸痛综合征(acutechestsyndrome,ACS)患者,可将剂量设置为40-80PPrW；其他情况例如心脏骤停等，可尝试40ppm的初始剂量治疗63;对于特发性肺动脉高压(idiopathicpulmonaryarterialhypertensionJPAH）,家族性PH及药物相关PH,指南建议吸入1020ppm浓度的iNO进行急性血管反应试验。专家共识4:对于iNO治疗维持剂量，建议选择能达到治疗目标的最低浓度。（二）iNO疗效评估1.肺动脉压力的监测：（1）急性血管反应试验：中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）3及202
21、2年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲呼吸学会（ERS）肺高压诊治指南提出，应用肺血管扩张剂后若平均肺动脉压（meanpulmonaryarterypressurezMPAP）下降10mmHg（1mmHg=0.133kPa）,且MPAP值下降到40mmHg,同时心输出量增加或不变，则判定为急性血管反应试验阳性关于儿童急性血管反应试验阳性标准，2015年美国心脏学会（AHA）/美国胸科学会（ATS）儿童PH指南中将PAP和（或）肺血管阻力/全身血管阻力（pulmonaryvascularresistance/systemicvascularresistancezPVR/SVR）降低20%且不伴心输出
22、量降低作为急性血管反应试验阳性标准g,而2018年肺动脉高压世界研讨会推荐儿童采用与成人一致的急性血管反应试验阳性标准（2）PAP的监测手段：右心导管检查是监测PAP的金标准，但其作为一种有创操作，临床使用受限。超声心动图作为一种无创性检查手段，其临床应用更为广泛。有研究指出，当超声心动图结果提示患者右心和（或）左心功能改善通常表明患者对iNO有阳性反应曲，也有研究将超声心动图所示右室收缩压（rightventriclesystolicpressure,RVSP）降低10mmHg作为患者对iNO有阳性反应的标准2.氧合的监测：以低氧为主要表现的呼吸衰竭患者，伴或不伴PH,iNO疗法的主要目的是
23、减少分流、改善V/Q、改善氧合。所以，对于此类患者，可通过氧合相关指标评估iNO的疗效，评估时机和指标如下:(1)基线评估：治疗开始前对患者的心肺功能进行基线评估,行动脉血气分析并记录动脉血氧分压(arterialpartialpressureofoxygen,PaO2)、吸入氧浓度(fractionofinspiredoxygenzFiO2)、氧合指数(oxygenindexzOI)s动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2FiO2,P/F)、肺泡动脉氧分压差(alveolar-arterialoxygengradient,AaDO2),还可行超声心动图评估肺动脉压力与右心功能，包括三尖瓣反流峰值
24、流速(tricuspidregurgitationvelocity,TRV)、肺动脉收缩压与舒张压、分流方向(若存在动脉导管或心房/心室水平分流)、心腔形态大小等但不应因超声心动图检查而延迟iNO治疗,除非考虑青紫型CHD可能。(2)治疗开始后的评估：iNO起效迅速，在iNO治疗开始后的前30-60min应进行疗效评估，主要评估患者对iNO的反应性。据相关研究，患者对iNO的反应性可分为完全反应(与基线相比PaO2增加20mmHg),部分反应(与基线相比PaO2增加1020mmHg),无反应(与基线相比PaO2增加10mmHg)如出,7工也有研究将患者对iNO的反应性分为有反应(与基线相比OI
25、下降20%或P/F增高20%),无反向与基线相比OI下降20%或P/F升高20%欠,。负反应定义为接受iNO治疗后氧合状况恶化，Fi2升高，(表2)。病2疗效押信方法MW.c包？布氏战眄一一除力(”右$*1或W叶伯卜得冷川1HtiMPAPFffIOmmHMMPAPffT1降翎JOl口不一心的册量降低.或PAfJ抑或)PViVSVRB低HWIl不伴崎出(2超水心动阳：右心和或)左心功能改着；2Rvsp*fflonwlH双合UrF任意顶1)4%线相比同。：增加20M母风(2)用映蝇帼比1”下降20%;(3)与域郴比附培岛20itIiNO为吸入一国化LMFAI，为子均肺劝*HhPW为动脉为肺曲管阳力
26、SR为全身行1力；RVyP为布卒斡第他；IXq为动脓剧/分J，；(“力K介指散4仆“动昧瓶，分人气浓度.、”治XMimm内.肺动Wuk力a低或N介收禅4例Ii标加叫认方如皆h、c疗法“反aLh。母W此过估修动脉/力的金标准,I川和州心动图川丁小。眨应付评估人彩成Wt的同性林加；111nlH-0133kP43.对iNO疗法反应不佳患者的处理：对iNO疗法表现为部分反应及无反应者,采取增加iNO浓度的方法可以使少数患者出现完全反应。新生儿iNO研究(NeonatalInhaledNitricOxideStudy,NINOS)35将对jo疗法表现为部分反应与无反应患者的iNO浓度从20PPm升至8
27、0ppm,77.4%41/53)的患者仍然无反应，17%(9/53)的患者出现部分反应，5.6%(3/53)的患者呈现出完全反应。iNO只能进入有通气的肺泡而发挥作用，对iNO疗法表现为无反应可能与缺乏足够的通气和(或)肺复张有关，所以改善肺泡通气可提高其临床效果。KinSella等175研究显示，对于存在肺部疾病的PPHN患者，高频振荡通气联合iNO疗法的效果优于常频通气联合iNO疗法。此外,开始iNO治疗时，应使用合适的压力使肺尽可能地充分膨胀并防止肺塌陷，尤其对iNO疗法表现为无反应或部分反应者，可评估是否需要实施肺复张。经上述调整后,若患者仍然对iNO疗法无反应甚至出现负反应，则应停用
28、iNOo专家共识5:iNO起效迅速，建议在治疗开始后30-60min应进行疗效评估，对iNO疗法无反应者应及时调整治疗方案，对调整后仍然表现为无反应甚至出现负反应的患者，应立即停用iNOo六、iNO治疗时的不良反应iNO使用过程中,NO本身及其代谢产物可能对患者产生危害，即出现不良反应。因此，在iNO治疗过程中必须对患者进行安全性监测,如果iNO治疗量下出现不良反应，建议调整治疗方案。()MetHb血症血红蛋白分子的辅基血红素中的亚铁被氧化成三价铁,即成为MetHb,同时失去携氧功能。正常红细胞能利用烟酰胺腺瞟吟二核苗酸(nicotinamideadeninedinucleotide,NADH
29、在细胞色素b5还原酶催化下，使MetHb还原成血红蛋白。一旦MetHb在血中增高，称MetHb血症。以下情况存在时可能发生此不良反应：iNO的使用剂量较高（通常在超过40ppm时），患者本身就容易发生MetHb血症，或者紧急住院时使用iNO的时间较长。MetHb正常值为03%76,在开启iNO治疗前,需测量1次患者MetHb的水平，开启iNO治疗后的1h后及之后的每天都需监测1次，如果监测的MetHb超过5%,则需逐渐减停或直接停止iNO治疗。（二）反跳性PH和反跳性低氧血症突然停用iNO可诱发V/Q不匹配和（或）PH出现快速恶化，通常表现为低氧血症和（或）血流动力学损害177,78o研究
30、发现，当iNO浓度从1ppm减到0时，容易发生肺血管阻塞和氧分压下降等现象，称之为反跳性PHo一项研究纳入了31例iNO治疗急性低氧性呼吸衰竭的患者发现在给予iNO10-30h后突然停止时，约有25%的患者出现血流动力学崩溃79。所以撤离iNO需要遵循严格的程序化撤离流程。（三）细胞毒性NO及其氧化衍生物（主要是NO2）可直接对肺泡和血管组织产生毒性作用,叽为了防止被氧化产生有毒物质,NO应该和NX浓度不超过1000ppm）混合后贮存，并在使用时和。2混合,间。NO与S结合会产生NO2,随着所用。2的浓度增加，NO2的形成呈指数级增长。所以iNO治疗过程中应密切监测NO和NO2水平,以保证NO
31、浓度稳定在治疗浓度，并防止NO2浓度超过2ppm,市面上的iNO给药系统仅有部分能监测No2水平。（四）其他1 .出血风险有研究显示iNO影响血小板的聚集和黏附增加出血风险84在有出血倾向的患者中，特别是早产儿iNO治疗过程需要严密监测，但法国及美国的多中心研究结果均未提示iNO增加早产儿脑室内出血的概率g。2 .肾功能不全：iNO可能增加发生肾功能不全的风险，尤其是长时间使用和ARDS患者使用时的。所以对于长时间接受iNO治疗的患者或接受iNO治疗的ARDS患者，应尽量降低累积剂量，严密监测患者肾功能。3 .基因突变：iNO也可能改变DNA,从而使其成为一种潜在的诱变剂，尽管迄今尚未证实其致
32、癌作用-则。专家共识6:在iNO治疗过程中建议对患者进行安全性监测，如果在治疗量下出现MetHb血症、反跳性PH和反跳性低氧血症等不良反应，应立即调整iNO治疗方案或停止iNO治疗。七、职业防护iNO设备在使用过程中，可能因设备接口和管路连接密闭性不足、废气排放不当等原因，造成NO和NO2气体泄漏,导致医务人员的职业暴露,危害医务人员身体健康:氧置换是暴露于这种快速释放的氮元素混合物中所产生的最大的直接危害，可能出现包括呼吸急促、精神警觉性下降、肌肉协调性受损、情绪不稳定和疲劳等缺氧症状；NO2会对眼睛、鼻子、喉咙和肺部的黏膜产生刺激作用。暴露的影响可能会延迟到暴露后72h,在此期间应当提高警
33、惕性，出现症状时及时就医。()NO2iNO给药系统在治疗过程中会产生NO2,部分设备通过过滤器或外排装置处理产生的NO2,以达到降低职业暴露风险发生的可能。按照美国职业安全与健康管理局(OccupationalSafetyandHealthAdministration,OSHA)颁布的职业安全与健康标准,环境保护要求工业排出No2气体的浓度应5ppm,但到达人体内特别是肺组织的No2浓度应尽可能减小”3美国国立职业安全与健康研究所(NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth,NIOSH)规定,吸入N021ppm时，即刻加强病房通风,以降低环境
34、中Nd的浓度。(=)N01988年NIOSH的职业安全与卫生标准建议，NO的接触限度为时间加权(8h)的平均浓度限值为25ppmo美国对NO环境空气质量标准(NationalAmbientAirQualityStandardlNAAQS)最初制订于1971年,为0.053ppm(年平均值)。一篇2009年的综述总结了在健康个体中,未观察到低于1ppm的iN0浓度短期暴露会诱导肺部不良反应92。当监测到环境No浓度12ppm时，即刻加强病房通风，以降低环境中NO的浓度。(三)重大气体泄漏的处理当N05ppm和(或)NO23ppm时，环境监测仪将检测到重大气体泄漏，设备发出警报后应立即处理，详见附
35、录2(扫描本文二维码可查阅)重大气体泄漏应急处理流程。专家共识7:iN0设备在使用过程中，可能因气体泄漏导致相关医务人员出现职业暴露危害身体健康建议iN0使用过程中常规监测环境中的NO和NO2浓度。八、iNO患者转运接受iNO治疗的患者易产生NO依赖性，突然停止可能对患者造成危害。当患者因病情等其他因素而必须要转运时，维持转运途中iNO治疗的持续性及安全性至关重要。iNO的浓度容易受呼吸机参数、患者自主呼吸程度等影响，因此持续监测iNO浓度十分必要，它是保证危重症患者安全转运的重要措施。目前大部分NO供应系统都具备气体采样能力，对于缺乏者需单独配备便携式电化学环境气体检测仪，连接在输送管路中进
36、行辅助监测。此外，鉴于NO作用的特殊性，为保证环境安全，需配置环境气体检测仪，对转运空间内No2浓度进行监测，避免气体泄漏等重大危险事件的发生93。iNO患者的转运流程见图2o图2iNO患者转运流程注：iNO为吸入一氧化氮；NO为一氧化氮；NO2为二氧化氮(一)转运前准备1 .团队：至少由3名临床工作人员组成，负责iNO的设置、监测、记录、维持、紧急突发事件处理和中止治疗；其中至少1名临床工作人员接受过iNO治疗的专业培训，负责转运途中NO气体的安全维护94。2 .设备需求：（1）iNO设备。（2）NO钢瓶/NO发生器：应确保气体使用时间足够且配备相应的环境气体检测仪（需附有效操作说明）。（3
37、iN0附件包：包含iNO使用前检查、患者交付和记录所需物品。3 .应急预案：转运前，需与所有临床人员、乘务员等确认涉及气体输送系统内重大气体泄漏、烟雾或电气障碍时的紧急应急措施。（二）在院期间在开始iNO治疗时，每15min记录1次设置的iNO剂量和设备实际读数（ppm）195;在操作观察表中记录NO气体水平和环境气体检测仪NO2读数，记录持续至离开医院。（三）转运途中（1）根据不同设备要求，规范放置及调整参数，牢固安置设备，保持好管路通畅。确保环境气体检测仪被固定在管路安装支架上。（2）确保在发生重大气体泄漏时有防护眼镜和氧气面罩可用。（3）确保设备始终与车辆中或医院电源及气体供应连接，以
38、尽量减少系统内部电池和氧气瓶耗尽风险，仅在医院与车辆间转移或院内转运途中，设备可不与主电源和气体供应连接。（4）转运过程中，转运团队尤其是iNO队员必须持续监测NO钢瓶容量或发生器消耗情况。（5）当N05ppm和（或）NO23ppm时，环境检测器会探测到，提示重大气体泄漏，需立即执行紧急处理方案。（四）接收医院交接（1）准备转移患者时，断开呼吸机并将带有湿热交换器（heatandmoistureexchanger,HME）/呼吸过滤器的模拟肺接在呼吸机管路中。（2）将患者连接到接收床位的呼吸机和相应的iNO设备。（3）记录钢瓶余量和数字显示。（4）关闭NO钢瓶或发生器、拆卸运输组件并收纳在一起
39、五）返回原单元（1）确保钢瓶或发生器处于关闭状态。（2）去除呼吸机管路内残留的NOo（3）完成零件拆卸，将零件消毒擦拭后装在同一个口袋中。（4）移除或整理其他所有电线、管路。（5）关闭环境监测仪并充电。（6）补充各种消耗品和非消耗品以备下次使用。（六）转运相关重大气体泄漏应急流程当iNO患者转运过程中以及接收单元内发生重大气体泄漏，均需按照相应紧急处理方案处理，详见附录2。专家共识8:iNO患者转运途中,建议保证iNO治疗连续性并持续对管路和环境中N0、No2浓度进行监测避免气体泄漏等重大危险事件的发生同时，临床应制订规范化转运流程和紧急情况处理预案,并于日常工作中加强相关流程演练，以保证
40、患者和医务人员安全。九、iNO的撤离（一）撤离指征对于iNO治疗无反应者或负反应者，应立即开始撤离iNOo对于iN。治疗有反应者,在iN。浓度20ppm的情况下，满足以下条件可考虑撤离iNO:（1）漂浮导管测压PAP较前有明显降低且处于稳定状态，或心脏超声证实PAP降低，且MPAP50%平均动脉压,无PH诱发因素（容量过负荷、酸中毒、贫血等）。（2）血流动力学稳定6h以上，乳酸正常。（3）FiO260%时，能满足基本氧合需求。（二）具体撤离方法和流程撤离iNO治疗过程中应维持患者其他治疗不变，包括镇静深度以及呼吸机参数等。iNO的撤离流程详见图3。失敕失败失依失败失败失散反不可控吞身瞥黑压PW
41、明峰低且处于定状态IIPAPW55均动味压I。就超声*实PAP降低：血减就力学定6bU 五价动，高压流发因素（4Mt过负荷，中、MftW） 几正常 Fia10g下降320.J*Sp下蹲3l0PaQoZ升高5N情防反跳：I稀FiQJ201（FiOid6OU 质绐于口四地JB*图3iNO撤离流程注：iNO为吸入一氧化氮;PAP为肺动脉压;MPAP为平均肺动脉压;FiO2为吸入氧浓度；PaO2为动脉血氧分压；SpO2为脉搏氧饱和度；PaCO2为动脉血二氧化碳分压；1mmHg=0.133kPa（1）对于iNO治疗无反应者，撤离流程为:20-10-5-2-0ppm,每30min调整1次，直至停止。若i
42、NO未超过30min者，可以快速撤离。（2）对于iNO吸入治疗有反应者应缓慢逐步降低iNO浓度撤离流程为20-10-5-4-3-2-1-0ppm,每Ih调整一次，直至停止。（3）撤离过程需要严密监测呼吸和循环指标，当出现以下三种情况之一，则判定为撤离失败，应将iNO浓度调回上一次的浓度：PAP增加10%;Pao2下降之20%,或脉搏氧饱和度（SpO2）下降10%;动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高5rrHgo（4）iNO撤离过程中，因病情恶化调回上一级浓度后，患者仍有PH表现，则应调回撤离前的初始浓度或20ppmo（5）研究发现,当iNO浓度从1ppm减到。时，容易发生肺血管阻力增加和氧分压下降等反跳现象。为预防反跳，建议在iNO从1ppm降低到。时，将FiO2提高20%（Fio2不超过60%）,或给予口服西地那非。当反跳发生后，必要时可再次给予患者iNO治疗196,97o专家共识9:撤离iNO时，建议严格按照撤离流程逐步降低iNO浓度,并密切监测患者呼吸和循环状态，做好反
