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    医美整形医院顾客信息单.docx

    • 资源ID:547201       资源大小:29.46KB        全文页数:2页
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    医美整形医院顾客信息单.docx

    1、XAYX医疗美容医院顾客信息单病历号:姓名Fullname:性别Sex:Male/Female国籍城市出生年月日Nationality:City:DateofBirth:yymmdd家庭电话Home:移动电话Mobile:Email:地址Address:其他Other:此单由医院部填写/TobecompletedbyYestarHospitalpersonnel:过敏史/Allergies:药物治疗史/Medications:出生/医疗/手术史/Birth/MediCaI/Surgicalhistory:主诉现病史既往史皮肤状况皮肤状况Fitapatrick类型IIIIVV其他肤质粗糙口光滑口

    2、厚口薄毛孔口粗口细油脂分泌旺盛口中等口缺乏脱屑口有口无色泽口白口黄口黑口潮红口晦暗毛发密疏口无弹性口良口中口差性质口油性口中性感性口混合型瘢痕情况部位性状数目皱纹情况血管性病变部位额额颊口鼻翼口鼻头口下须口其他毛细管管扩张轻口中口重鲜红斑痣、血管瘤口粉红型口鲜红型口紫红型口增厚型结节无口有个CmCm突出高度:cm草莓状海绵状口混合型口蔓状口角化口其它XAXY医疗美容医院XAYXYL美容医院色素性病变色泽口均匀口不均匀形态口规则口不规则口点状口片状口点状融合方位口左侧口右侧口双侧颜色口暗红色口浅褐色口深褐色口黄褐色口青色口青黑色口蓝口黑色口咖啡部位额颗部额口颊上睑口下睑口鼻口唇口耳口其它毛发口无口有与面皮关系低于口平口高出累及巩膜口无口有发病时间口早发型口迟发型岁外伤史无口有合并型无口有家族史无口有皮肤附属器座疮黑头口粉刺口丘疹口脓胞口结节口囊肿口数量口单发口散在口聚焦部位其它脱毛治疗部位口上唇口下唇口眉毛口眉间口双颊部口下颌部口颈部口前发际后发际全睑口腮部口腋下口前臂口小腿口大腿口比基尼胸部口背部口腹部口其它毛发密度口浓密口一般口稀松毛发颜色口黑色口深褐色口浅褐色口灰白色毛发粗细口粗壮口一般口细软皮肤调节口中性口干性口油性其他:现皮肤状况的读片诊断:治疗方案:


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