1、XX医院DRG管理系统采购需求一、项目概况根据医疗机构的各项管理措施，进一步规范诊疗行为，全面优化医院管理流程，控制医保基金不合理费用的增长，为医院量身定制一套具有医院自身特色的DRG精细化运营管理系统。围绕DRG综合分析、病案质量分析、医保费用盈亏分析和DRG运行监管分析等方面进行开发，通过事前、事中、事后三个环节，对全院、科室及医务人员逐级分析各项指标及医保费用盈亏情况，为医院的运营管理决策提供重要的数据支撑，帮助医院在保证医疗服务质量的基础上，加强医保费用的管控，实现对院内医保业务的监管与长效发展。二、技术和服务要求1.技术要求Ll总体服务要求（1）总体架构：总体架构设计需要具有可靠性、
2、易操作性、可维护性。（2）技术要求：采用B/S架构，遵循J2EE规范的系统架构和技术，采用组件化应用开发技术。（3）系统安全要求：在软件系统开发部署生命周期进行安全保障。系统建设部署完成后进行安全测试和最终上线安全测试，满足系统全生命周期的安全要求。（4）对接能力：本项目提供的产品能与院内支付平台系统、微信公众号系统进行对接，实现患者通过本产品渠道发起费用补缴，数据可实时与统一平台交互，确保资金统一管理。费用补缴完成后，结算结果将推送到患者手机微信公众号上。对接协调事宜及系统对接费用由服务商承担。（5）因XX省省属医院多家目前均为CDRG模式，服务商需承诺后续若按政策要求须从CHS-DRG切换
3、成CDRG模式或CHS-DRG国家版本更新,不再收取任何服务费用。1.2系统功能要求1.2.1 临床助手子系统1.2.1.1 医生临床助手1.2.1.1.1 DRG分组预测根据其在院病例的诊疗信息预测分组结果，对当地政策信息进行数据化，生成医院病组参考值，并进行模拟分配。1.2.1.1.2 风险病例预警提供实时风险监测预警，包括费用异常、不合理入院、超长住院等。1.2.1.1.3 智能分组推荐提供大数据相似分组推荐功能，主动推荐除实时动态分组外，其它符合医保付费要求的优质预测病组。便于临床工作中模拟DRG结算，提前判断DRG预计可支付费用。1.2.1.1.4 自定义模拟分组通过自动运行服务，将
4、医院上报的数据进行分组，计算数据入组率，及时发现并反馈不能入组的原因；对于入组记录能够查看入组依据，未入组数据要给出原因，如：主诊断不正确等。无法入组原因解析功能，如无法入组，及时发现并提示医生不能入组的原因，如：主诊断不正确等。121.2在院病例监测L2.L2.1在院（出院）病人查询实时监控在院病人情况，展示患者病例诊断信息、预测按DRG结算差额。并支持查看病例详情,可按疑点规则进行筛选,疑点规则包括低标入院、是否入组、费用提醒等。确保疑点病例的完整性和有效性，方便医生查询在院患者信息并及时处理。同时支持历史病例数据的入组分析。1.2.1.2.2异常病例分析展示在院人数、正常病例、疑点病例。
5、并按预警类型、科室、医生维度统计在院病人违规数据。可按各统计维度的项目进行明细查看，并支持展示病例具体疑点描述。给医生、医保办、领导提供可视化统计分析，方便快速分析在原病人违规病例情况。1.2.2 病案首页质控子系统主要包括医院、科室、医师病案首页质量分析、问题病案分析等，帮助医院发现病案首页填写问题、提高病案首页质量。1.2.2.1 病案首页质控1.2.2.1.1 病案端质控提供病案实时审核质控规则，规则结合卫健要求及医院管理要求，生成符合本地实际需求的病案首页质控规则，并支持自主增删改；实时质控审核病案数据并提示违反病案质控规则的数据，返回违规详情并提出建议；并在完成病案质控后，提供预测入
6、组结果。质控规则包括病案首页数据完整性、规范性、合理性、编码合理性、内涵质控。1.2.2.1.2 病案首页评分根据结算清单质控规则库及其逻辑，对提交过来的数据进行AI运算，给予病案首页评分结果。1.2.2.2 病案首页管理1.2.2.2.1 病案首页查询提供依据病案号、离院方式、医疗付款方式在内的一系列筛选条件，对医疗机构病案首页进行查询的功能，支持对未入组、高、低风险死亡病案、高低倍率病例进行筛选，便于重点关注疑点与问题病案。1.2.2.2.2 问题病案查询根据临床卫健病案首页质控规则及标准对病案首页数据进行行质控监测，突出汇总违规的病例并提示违规项，提供下钻分类查看编码问题与非编码问题。1
7、2.2.3 病案统计分析1.2.2.3.1 病案质量分析从全院、科室、治疗组、医师维度、根据系统维护的病案首页字段中质控规则及标准对病案首页数据进行质控评分，分析首页质量及其趋势，提供病案等级分度、扣分项数据分布及科室质量排行，通过有效数据分析帮助医院提高病案首页质量。1.2.2.3.2 病案质控分析从全院、科室、治疗组、医师维度，对各类违规病案统计分析，细化到分析科室的清单的违规分布，从违规病案情况、各数据项违规病案、违规项分布等进行质控分析，对病案中存在的问题进行针对性地改善和提高提供数据依据。1.2.3 结算清单质控子系统包括结算清单的事前质控弹窗、事中审核流程、事后统计分析。1.2.
8、3.1 结算清单质控挂件事前质控，根据医生结算清单，事前对结算清单实时审核质控，保障提交至病案室结算清单无问题，规则结合行业要求及医院管理要求，生成符合本地实际需求的结算清单质控规则，并可以进行自主增删改。并在完成结算清单质控后，提供预测入组分析结果告知医生。1.2.3.2 结算清单管理1.2.3.2.1 结算清单查询提供依据结算清单号、离院方式、医疗付款方式在内的一系列筛选条件，对医疗机构结算清单进行查询的功能，支持对未入组、死亡病案、高低倍率病例进行筛选，便于重点关注疑点与问题清单。1.2.3.2.2 问题清单查询根据医保结算清单质控规则及标准对结算清单数据进行行质控监测，突出汇总违规的病
9、例并提示违规项，包括编码问题与非编码问题，并支持查看编辑病例的结算清单。1.2.3.3 清单统计分析1.2.3.3.1 清单质控分析从全院、科室、治疗组、医师维度、提供灵活的统计分析功能，通过选定时间范围内，全院科室、校验规则等维度进行钻取，分析医院结算清单总体情况和趋势变化，为医院对结算清单填报中存在的问题进行针对性地改善和提高提供数据依据。1.2.3.4 医保审核上报1.2.3.4.1 结算清单审核在结算清单审核模块，医院病案质控人员可以对各病案责任医师完成的病案修正结果进行审核，提高结算清单修正率；质控规则符合医保管理要求，完成审核后可用于上传医保管理部门。1.2.3.4.2 结算清单复
10、议在结算清单审核模块，针对如高倍率、危重抢救等特殊病案支持建立专家复议审核流程，专家审核通过后可用于上传医保管理部门，未通过可填写原因驳回病案室。1.2.3.4.3 结算清单上传基于医院管理与部门工作情况，独立管理结算清单的上传，提高工作效率与后续问题的溯源。1.2.4 运营分析子系统1.2.4.1 驾驶舱1.2.4.1.1 DRG院内驾驶舱根据查看选择时间范围内全院、科室的数据统计、包括入组率、费用信息、病案质控结果、出入院总量、权重值、费用结构分析、实时违规情况等核心指标。1.2.4.2 综合查询1.2.4.2.1 病种组查询提供多维度病组库目录，支持查询编码、手术操作、权重等关键指标。1
11、2.4.3 指标分析从全院、科室、治疗组、医师维度、可根据任意时间段范围内，查看全院产能、效率、费用、安全等四大维度指标结果，提供各项核心数据显示本期值与同期值、上期值、标杆值等的比较情况，支持医保返回结算数据分析。1.2.4.3.1 全院指标分析根据任意时间段范围内，查看全院产能、效率、费用、安全等四大维度指标结果，提供各项核心数据显示本期值与同期值、上期值等的比较情况。支持同级别科室至少2个科室的指标对比并以雷达图形式可视化展示，评价对比科室之间绩效的高低及在哪些方面存在差距。1.2.4.3.2 科室指标分析根据任意时间段范围内，查看科室产能、效率、费用、安全等四大维度指标结果，提供各项
12、核心数据显示本期值与同期值、上期值、标杆值等的比较情况。支持同级别医师至少2名治疗组的指标对比并以雷达图形式可视化展示。评价对比医师之间绩效的差距。1.2.4.3.3 治疗组指标分析根据任意时间段范围内，查看治疗组产能、效率、费用、安全等四大维度指标结果,提供各项核心数据显示本期值与同期值、上期值、标杆值等的比较情况。支持同级别医师至少2名医师的指标对比并以雷达图形式可视化展示，评价对比医师之间绩效的差距。1.2.4.3.4 医师指标分析可根据任意时间段范围内，查看医生产能、效率、费用、安全等四大维度指标结果,提供各项核心数据显示本期值与同期值、上期值、标杆值等的比较情况。1.2.4.3.5
13、学科发展评价通过波士顿矩阵，赋能医院挖掘优劣势科室，为医院制定发展策略做数据支撑，支持指标组合维度自定义切换。1.2.4.4 病种分析支持根据任意时间段范围内选定的付费类型下的病例，查看DRG病种指标的变化趋势、开展情况及显示本期值与同期值、上期值、标杆值等的比较情况。对于全体病人，支持以指标对的形式了解各个DRG病种的象限分布，便于管理者通过对比分析的方法了解各个病种之间的差异。1.2.4.4.1 病种结构分析根据任意时间段范围内选定的付费类型下的病例，查看DRG病种分析，包括病种结构分析、疑难病种分析、全院病种汇总。1.2.4.4.2 病种指标分析横向建立DRG病种组指标分析，提供MDC、
14、ADRG.DRG自定义指标汇总（如入组数、结算例数、科室与科室、医生与医生、同种病例之间）对比分析，支持依据费用、效率、产能、安全服务等方面对病种进行多维分析。1.2.4.4.3 重点病种配置提供院内自定义重点疾病，从高人次、高费用、高亏损、高结余等维度来配置重点病种进行监控，支持重点病种的启用、禁用、增删改。1.2.4.4.4 重点病种监控针对院内定义的重点疾病，从高人次、高费用、高亏损、高结余等维度来发现分析重点疾病的明细数据，包括重点病种占比、费用、盈亏等，不断优化临床治疗方案，提高临床治疗质量。从全院、科室、治疗组、医师、病种维度，根据费用、病例、药耗材、出住院信息维度分析全院盈亏数据
15、提供费用趋势、找出亏损科室、病种及原因，汇总分析全院科室盈亏情况够帮助医院更好的盈利、为科室发展、学科建议、绩效考核、医生工作指导提供数据支持。1.1.1.1.1 全院盈亏分析根据费用、病例、药耗材、出住院信息维度分析全院盈亏数据、提供费用趋势、找出亏损科室、病种及原因，汇总分析全院科室盈亏情况够帮助医院更好的盈利、为科室发展、学科建议、绩效考核、医生工作指导提供数据支持。支持下钻科室、治疗组、医师、病种。1.1.1.1.2 科室盈亏分析根据费用、病例、药耗材、出住院信息等维度分析科室盈亏数据、提供费用趋势、找出亏损科室、病种及原因，汇总分析科室盈亏情况够帮助医院更好的盈利、为科室发展、学科
16、建议、绩效考核、医生工作指导提供数据支持。支持下钻治疗组、医师、病种。1.1.1.1.3 治疗组盈亏分析从费用、病例、药耗材、出住院信息等维度分析科室盈亏数据、提供费用趋势、找出亏损治疗组、病种及原因，汇总分析治疗组盈亏情况。支持下钻医师、病种。1.1.1.1.4 医师盈亏分析从费用、病例、药耗材、出住院信息等维度分析医生盈亏数据、提供费用趋势、找出亏损医师、病种及原因，汇总分析医生病种盈亏情况。支持下钻病种。从费用、病例、药耗材、出住院信息等维度分析病种盈亏数据、提供费用趋势、找出亏损病种及原因。1.2.4.6 监控预警通过可视化图表实时展示院内费用结构情况，同时，基于DRG技术规范中的监管
17、指标前置形成院内指标监测，预警指标超标情况，做到院内有效管控。1.2.4.6.1 医疗质量评分基于医保相关政策与技术规范，统计分析医保局对医院开展的监管考核指标,前置形成院内指标监测，提前预警二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险等指标超标情况，做到院内有效提前管控。支持查看各关键指标的各科室的排行。1.2.4.6.2 异常费用监管基于DRG技术规范中的违规行为监管调控指标可视化对二次入院、低标入院、超长入院、死亡异常费用、病例进行分析统计，提升医疗质量、降低因违规而造成的扣罚费用。1.2.4.6.3 智能提醒基于多种规则对违规行为监控预警，形成智能文字汇总监控记录。1.2.4.7 分组效能分
18、析主要包括医院、科室、治疗组、医师入组情况及未入组情况进行数据分析。1.2.4.7.1 入组结果分析从全院、科室、治疗组、医师维度、对DRG分组效能形成指标统计，汇总入组数据，提供入组率、入组数、入组趋势、覆盖率、覆盖率趋势、科室入组排行等，帮助医院全面了解院内入组情况，有效改善及提高入组数据。从全院、科室、治疗组、医师维度，对DRG未入组原因形成指标统计，汇总未入组数据，提供未入组排行、未入组原因解析、未入组趋势等，帮助全面了解院内未入组情况和原因，有效提高入组率。1.2.4.8 成本分析1.2.4.8.1 费用比法成本分析以病种为核算对象，将所有医疗服务项目按“大类概括、逐层细化”的原则进
19、行大类分组，呈现资源消耗相近的服务单元，对各服务单元探索采用基于费用的成本费用率的病种成本核算方法归集相关费用，计算汇总各病种成本明细，提供可视化图形辅助分析。1.2.4.8.2 项目叠加法成本分析以病种为核算对象，导入本院的病种项目成本、对各病种项目成本、药品成本、耗材进行配置管理，依据成本分析数据、结合医院实际情况修改数据、进一步提高医院病种成本的有效管理。1.2.4.9 费用分析主要包括费用占比异常监控、费用结构分析、帮助医院全面分析费用构成。从全院、科室、治疗组、医师维度、分析医院收治患者的不同类型的费用构成情况，通过与同期数据、上期数据等进行对比，发现费用问题，帮助医院查找问题，定位
20、问题。其中，费用类别支持个性化配置，支持费用类别的对比。1.2.4.9.1 费用结构分析（全院）展示筛选时间段内全院不同费用类型的金额、占比及趋势，通过与同期数据、上期数据等进行对比，发现费用问题，帮助医院查找问题、定位问题。L2492费用结构分析（科室）展示筛选时间段内科室不同费用类型的金额、占比及趋势，通过与同期数据、上期数据等进行对比，发现费用问题。L2.493费用结构分析（治疗组）展示筛选时间段内治疗组不同费用类型的金额、占比及趋势，通过与同期数据、上期数据等进行对比，发现费用问题。L2.494费用结构分析（医师）展示筛选时间段内医师不同费用类型的金额、占比及趋势，通过与同期数据、上期
21、数据等进行对比，发现费用问题。1.2.4.9.5 费用占比异常监控费用占比超高分析，筛选出某类费用占比异常的病例，如耗占比、药占比超高病例，以便筛选出疑似存在不合理诊疗、过度医疗等行为。124J0医保结算对账通过周期性核对DRG医保实时结算的分值收入、是否入组、入组情况等信息，核对确认系统入组结算是否准确。为此建设完善的医保对账体系，从源头系统数据与实时结算的账证核对，保障数据完整有效，再到医保年终清算账单数据，完成账账核对，确保最终账单与医院实际收入一致。1.2.4.10.1结算数据导入用于导入医保局下发的月度/年度实际结算数据，导入后系统将自动为医保实际数据做统计分析。用于周期性核对医保D
22、RG实时月度/年终结算的分值、入组结果、费用信息等，从源头系统数据与实时结算的账证核对。1.2.4.10.3医保结算分析依据医保实际结算情况，以全院、科室维度分析DRG医保结算结余情况及整理趋势分析。1.2.4.11医保基金管理1.2.4.11.1 医保基金配置提供医保基金设置，可将医保基金分配到各个月份和各个科室进行管理。L2.4.1L2基金使用分析针对医院基金使用情况进行多维度的监测，监测维度包含历史使用情况分布、险种类型分布、科室分布、医生、DRG病组使用分布等。124J2绩效管理主要包括医院、科室绩效评价、科室绩效分配等模块，用于统计医院、科室绩效。建设医院绩效评价体系，并提供绩效综合
23、评分算法，为医院绩效分配提供辅助。1.2.4.12.1医院绩效统计横向对各科室绩效考核核心指标，提供可视化图形展示，包含CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等指标等。通过综合评价的指标分析，建立医院绩效分配算法，辅助医院完成月度科室绩效分配，提供绩效分配结果参考。124J3数据分析报告可按月度、季度、年度输出医院DRG数据分析报告，为院方决策提供依据。可针对绩效考核指标、病组结构、资源配置优化、病源分析及预测、重点学科分析、外科能力、专科特色运营、病组地区对比、DRG政策差异等进行分析，为院方决策提供依据。1.2.5 智能引擎子系统1.2.5.1 规则引擎规则引擎用于系统数据字典
24、质控字段管理、病案首页质控/结算清单质控规则配置。1.2.5.1.1 质控规则维护通过规则配置进行质控规则的相关维护操作，对规则适用条件、规则阈值参数、规则输出描述等进行维护,配置的规则分为病案首页、结算清单质控规则等，并可根据实际情况对规则库进行扩展建设，形成适用于各单位个性化规则库。L2.5.L2质控规则审核基于不同医院的管理规范与要求，形成对各类指标参数的个性化配置管理,并建立院内审批流程，提升系统的普适性与通用性。进一步满足医院对数据指标参数定义上的歧义要求，提升各类指标在医院的实际使用价值。1.2.5.2 知识数据管理用于院内编码与医保版编码及映射关系管理。提供根据医院采用的国际版
25、临床版代码与医保版疾病分类与代码、手术编码的查询管理。1.2.5.2.1 结算清单基本信息管理提供根据医院采用的结算清单基本信息与医保版结算清单基本信息的查询管理。1.2.5.2.2 编码映射转换基于全流程将医院采用的国际版、临床版代码自动与医保版疾病分类与代码、手术编码的映射与转换，保证标准的一致性、结果的可对比性、合理有效的正确入组。1.2.6 基于医保结算清单的临床路径质控和预警临床路径知识库：查看临床路径的目录及具体内容，形成评判医院诊疗过程合理性的参考依据。临床路径知识图谱：对于进入路径但是不符合路径治疗过程的病例进行预警,并针对无法进入临床路径的病例提供相应监管手段。临床路径支持对本院适用路径的维护，同时在患者治疗过程中可查看标准路径，适合新进医院的医生快速成长，同时支持院内病案填写提示等功能。
