乳腺癌诊疗常规.pdf

. ;. 乳腺癌诊疗常规 一诊断要点 （一）临床表现 症状 无痛性肿块：常是促使患者就诊的主要症状。 乳头溢液：乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺 肿块。 乳头和乳晕异常：表现为表皮脱屑、糜烂、回缩、固定。 体征 乳腺检查 肿块：部位、大小、数目、活动度、硬度、形态及边界。 乳房皮肤：有无皮肤水肿、皮肤粘连、浅表静脉曲张、类炎症表 现、皮肤溃疡、卫星结节。 乳头乳晕：有无表皮脱屑、糜烂、回缩、固定、乳头溢液。 区域淋巴结检查：部位、大小、数目、硬度、活动度、是否融合、 是否疼痛。 （二）实验室诊断 血常规、肝功能、肾功能、CA125、CA15-3、CEA。 （三）影像学诊断 乳腺 X 线照相 超声显象检查 . ;. 热图象检查 近红外线扫描 CT与 MRI 检查 PET检查 （四）病理学诊断 脱落细胞学检查 细针吸取细胞学检查 活组织检查（包括ER/PR及 HER-2 检测） + （五）其他检查 胸片、腹部 B 超、骨 ECT、骨髓检查、心电图。 二、诊断 （一） TNM 分期 美国癌症联合委员会（ AJCC ）乳腺癌 TNM 分期系统（ 2005 年） T Tx To (原发肿瘤 ) 原发肿瘤无法评估 无原发肿瘤证据 Tis 仅指原位癌， 或非侵袭性乳腺癌， 如导管原位癌 （DCIS）、 . ;. 小叶原位癌(LCIS)、乳头 Paget 病无肿瘤者 T1肿瘤最大直径 2cm T22 cm肿瘤最大直径 5cm T3肿瘤最大直径 5cm T4任何肿瘤大小侵及胸壁或皮肤（桔皮征、乳腺皮肤溃疡、 局限于患侧乳腺的皮肤卫星结节）和炎性乳癌 N NX （区域淋巴结） 区域淋巴结无法评估 (如已先期切除 ) +N0无区域淋巴结转移 N1同侧腋下淋巴结转移 ,可活动 N2同侧腋下淋巴结转移，相互融合或固定；或者，肿瘤已转 移至内乳淋巴结，但无腋下淋巴结转移 N3同侧锁骨上下淋巴结转移伴或不伴腋下淋巴结转移；或 者，肿瘤已转移至同侧内乳淋巴结及同侧腋下淋巴结 M MX （远处转移） 远处转移无法评估 M0无远处转移 M1有远处转移 （二）临床分期 0 期Tis N0M0 期T1N0M0 . ;. A期T0-1N1M0 T2N0M0 B 期T2N1M0 T3N0M0 A期T0-2N2M0 T3N1-2M0 B期T4N0-2M0 C期任何 T N3M0 期任何 T 任何 N M1 （三）病理分类 非浸润性癌 小叶原位癌 导管内癌 乳头 Paget 病 早期浸润性癌 小叶癌 导管癌 浸润性特殊型癌 . ;. 乳头状癌 髓样癌 小管癌 腺样囊性癌 粘液腺癌 鳞状细胞癌 浸润性非特殊型癌 浸润性小叶癌 浸润性导管癌 单纯癌 硬癌 髓样癌 腺癌 大汗腺癌 三、治疗 （一）治疗基本原则 非浸润性乳腺癌 导管内癌 弥漫性病变（ 2象限）或切缘阳性，行全乳切除术。 单中心性病变，且切缘阴性，行局部肿块切除术加放疗或全乳切 除术。如果肿块小于0.5cm，低分级，可行单纯局部肿块切除术。 . ;. ER/PR（+）患者可考虑内分泌治疗。 小叶原位癌 观察。 预防性双侧乳房切除术。 ER/PR（+）患者可考虑内分泌治疗。 浸润性乳腺癌 、A期乳腺癌 局部肿块切除术加腋窝手术分期，化疗后放疗或放化疗同步，淋 巴结阳性数 4枚，放疗靶区为整个乳腺和锁骨上区，考虑内乳区放 疗；淋巴结阳性数为13 枚，放疗靶区为整个乳腺，考虑锁骨上区 和内乳区放疗；淋巴结为阴性，放疗靶区为整个乳腺。 全乳切除术加腋窝手术分期， 淋巴结阳性数 4枚，化疗后对胸壁 及锁骨上区放疗，考虑内乳区放疗；淋巴结阳性数为13 枚，考虑 化疗后对胸壁、锁骨上区及内乳区放疗。淋巴结为阴性，肿块5cm 或切缘阳性，化疗后胸壁放疗，考虑锁骨上区及内乳区放疗；肿块 5cm 和切缘 1mm，考虑化疗后胸壁放疗；肿块 5cm和切缘 1m m，化疗后不放疗。 肿块 0.6cm1.0cm，有预后不良因素，考虑化疗；肿块0.5cm， 不化疗。 ER/PR（+）患者加用内分泌治疗。如淋巴结为阴性，肿块 . ;. 0.5cm 或肿块 0.6cm1.0cm，无预后不良因素，不需要内分泌治 疗。 、A期乳腺癌术前化疗指南 术前化疗 34 周期，完全缓解或部分缓解肿块可切除者，行局部 肿块切除术加腋窝手术分期，术后化疗和放疗。ER/PR（+）加用内 分泌治疗。 术前化疗 34 周期，部分缓解但肿块不可切除或无变化或进展 者，行全乳房切除术加腋窝手术分期，术后化疗和放疗。ER/PR（+） 加用内分泌治疗。 期乳腺癌 术前采用蒽环类或紫杉类的联合方案化疗,有反应者 , 行全乳房切 除术或局部肿块切除术加腋窝手术分期，术后对胸壁及锁骨上区放疗, 如内乳区淋巴结受累者 , 应对内乳区放疗。 术前采用蒽环类或紫杉类的联合方案化疗,无反应者 , 行术前放 疗，有反应者 ,遵循上述治疗原则；仍无反应者,个体化治疗。 复发/期乳腺癌 局部病变 全乳切除术后复发，行外科手术加放疗，然后化疗。乳房肿块切除术 加放疗后复发者行全乳切除术，然后化疗。 全身病变 A: ER（+）、PR（+），仅骨和软组织转移，无内脏转移者，如一 年内行过内分泌治疗， 采用二线内分泌治疗。 如一年内未行内分泌治 . ;. 疗和未行过内分泌治疗者， 绝经前应用卵巢去势或功能性抑制加绝经 后内分泌治疗； 绝经后应用芳香化酶抑制剂或抗雌激素治疗，直到出 现进展或不能耐受的毒性，考虑新的内分泌药物治疗或化疗。 B: ER （-）、PR （-），有内脏转移，内分泌治疗无效者， 如 Her-2(+) ， 采用 Herceptin 加化疗；如 Her-2(-) ，采用化疗，连续3 周期无效或 ECOG行为状态指数 3 ，不再考虑行化疗，给予姑息对症支持治疗。 （二）治疗方法 术后化疗代表方案 CMF方案 CTX 100mg/m 2 p.o d1-14 MTX 40mg/m 2 iv d1、d8 5-Fu 600mg/m 2 iv d1、d8 28 天为 1 个周期，共 6 个周期 FAC方案 5-Fu 500mg/m 2 iv d1、d8 ADM 50mg/m 2 iv d1 CTX 500mg/m 2 iv d1 21 天为 1 个周期，共 6 个周期 AC方案 ADM 60mg/m 2 iv d1 CTX 600mg/m 2 iv d1 21 天为 1 个周期，共 4 个周期 . ;. CAF方案 CTX 100mg/m 2 p.o d1-14 ADM 30mg/m 2 iv d1、8 5-FU 500 mg/m 2 iv d1、8 28 天为 1 个周期，共个 6 周期 EC方案 E-ADM 100 mg/m 2 iv d1 CTX 830 mg/m 2 iv d1 21 天为 1 个周期，共 8 个周期 ACpaclitaxel 方案 ADM 60 mg/m 2 iv d1 CTX 600 mg/m 2 iv d1 21 天为 1 个周期，共 4 个周期 后接 紫杉醇175-225 mg/m 2 静注 3 小时d1 21 天为 1 个周期，共 4 个周期 剂量密度 ACpaclitaxel 方案 ADM 60 mg/m 2 iv d1 CTX 600 mg/m 2 iv d1 14 天为 1 个周期，共 4 个周期 后接 紫杉醇175mg/m 2 静注 3 小时d1 . ;. 14 天为 1 个周期，共 4 个周期 剂量密度 ATC方案 ADM 60 mg/m 2 iv d1 14 天为 1 个周期，共 4 个周期 后接 紫杉醇175mg/m 2 静注 3 小时d1 14 天为 1 个周期，共 4 个周期 后接 CTX 600 mg/m 2 iv d1 14 天为 1 个周期，共 4 个周期 TAC方案 多西紫杉醇75mg/m 2 iv d1 ADM 50 mg/m 2 iv d1 CTX 500 mg/m 2 iv d1 21 天为 1 个周期，共 6 个周期 ACMF方案 ADM 75 mg/m 2 iv d1 21 天为 1 个周期，共 4 个周期 后接 CTX 600mg/m 2 iv d1 MTX 40mg/m 2 iv d1 5-Fu 600mg/m 2 iv d1 . ;. 21 天为 1 个周期，共 8 个周期 ECMF方案 E-ADM 100mg/m 2 iv d1 21 天为 1 个周期，共 4 个周期 后接 CTX 100mg/m 2 p.o d1-14 MTX 40mg/m 2 iv d1、8 5-Fu 600mg/m 2 iv d1、8 28 天为 1 个周期，共 4 个周期 或 CTX 750mg/m 2 iv d1 MTX 50mg/m 2 iv d1 5-Fu 600mg/m 2 iv d1 21 天为 1 个周期，共 4 个周期 FEC方案 CTX 75mg/m 2 p.o d1-14 E-ADM 60mg/m 2 iv d1、8 5-Fu 500mg/m 2 iv d1、8 以磺胺甲基异恶唑支持 28 天为 1 个周期，共 6 个周期 术后放疗 保乳术后放疗技术 . ;. 乳腺切线野照射技术：不作腋锁照射时，应在锁骨头下缘水平。 如作腋锁野照射时，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皱襞下2 cm，外切野在腋中线或腋后线，内切野视是否要包括同侧内乳淋巴 结而定。如要用切线野来照射内乳淋巴结，内切野的位置应在体中线 健侧 3cm；如切线野不包括内乳淋巴结， 则内切野在体中线或与内乳 野相邻接。切线野的宽度足以包括全部乳腺组织及小部分肺组织在 内，受照射的肺组织以23cm 厚为宜，前界开放，留出1.52cm 空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。 瘤床局部补量技术 A电子束放疗技术：首先确定原发灶的位置，照射野应超过肿瘤边 缘 2-3cm。 B组织间插植放疗技术：适合乳腺较大，肿瘤位置较深者；采用电 子束追加放疗所需剂量较大， 肺组织受量较大者； 组织学证实切缘癌 阳性而未行再切除或伴有其它预后较差的病理学特征者。 乳腺调强放疗技术 A常规分割调强放疗：指先进行全乳调强放疗，待结束后再进行瘤 床所在象限调强放疗，剂量分割方式始终是常规分割。 BSIB 调强放疗：指全乳调强放疗的同时实现瘤床加量的调强放疗 方式。 C象限调强放疗：指放弃全乳照射而仅以瘤床作为靶区进行调强放 疗。 根治术后放疗技术 . ;. 内乳野：内界为锁骨中线，外界为胸骨中线旁开5cm，上界为锁 骨上野下缘，下界为第34 肋水平。常规内乳野参考点设于2.53 cm 深度。 胸壁野： A.电子束全胸壁照射技术：内缘为内乳野外界或胸骨中线，上、外缘 为锁骨上下区 腋窝野的下 /外界；下缘视手术范围而定，一般为手 术瘢痕下 3cm。电子束能量选择必须根据CT 测得的胸壁厚度而定， 填充物必须常规使用以使皮肤量提高至90% 以上。 B.乳腺切线野照射技术：同上所述。 腋锁野：上界平环甲膜，内界位于中线沿胸锁乳突肌内缘上行达 上界，外界为肱骨头内缘或肱骨头外缘下35cm（铅挡肱骨头）， 下界在模拟定位机下定位，于锁骨体下缘下1cm 平行向外延伸至腋 前线第 3 肋骨下缘水平， 转向外达外界。 由于腋窝淋巴结及锁骨上淋 巴结不在同一深度， 锁骨上野处方计量参考点较浅，所以必须通过腋 后野补充腋窝淋巴结剂量的不足。 腋后野布野如下：上界平锁骨下缘， 内界位于肋缘内 1.5cm,下界同腋锁野的下界，外界与腋锁野肱骨头 铅挡相接，一般包括1cm 肱骨头。腋后野的处方计量参考点为腋中 群淋巴结位置，投影相当于锁骨中点下2cm 处，深度平均皮下56 cm。 根治术后淋巴引流区及胸壁肿瘤量50GY/5 周，保乳术后全乳切线总 剂量 50GY/5 周，瘤床补充剂量 1015GY， 单次剂量为 1.82.0GY。 . ;. 3术后内分泌治疗 绝经前，服用他莫昔芬23 年± 功能性卵巢抑制或卵巢去势，当 绝经后继服他莫昔芬， 或改服依西美坦或阿那曲唑，总共 5 年，然后 服用来曲唑 5 年；未绝经继服他莫昔芬， 总共 5 年，当绝经后继服用 来曲唑 5 年，未绝经不进一步内分泌治疗。 绝经后，服阿那曲唑5 年，或服他莫昔芬2-3 年，改服依西美坦 或阿那曲唑共 5 年； 或服他莫昔芬 4.56 年，继服来曲唑 5 年；或有服芳香化酶抑制剂 禁忌症或患者拒服芳香化酶抑制剂，服他莫昔芬5 年。 四、随访 （一）随访时间 最初 2 年内，每三个月复查一次；25 年，每六个月复查一次；5 年以上，每年复查一次。 （二）随访内容 血常规、肝功能、 CEA 、CA15-3、CA125、乳腺 X 线片、胸片、肝 B 超、骨扫描。 （三）治疗反应的观察 1放疗区皮肤反应：皮肤萎缩变薄、花斑、毛细血管扩张。 2心血管并发症。 3臂丛神经损伤。 4放射性肺炎。 . ;. 5上肢水肿。 6肋骨骨折。 7三苯氧胺治疗期间定期妇检，以预防子宫内膜癌的发生。 8继发肿瘤的发生。